ICU药物管理及应用PPT课件.ppt

ICU药物管理及临床应用 毕研新2014 9 ICU常用药物管理及应用 药品相关管理制度血管活性药物抗心律失常药降糖药 ICU药品管理 相关制度 1 药品管理制度2 高危药品管理制度3 药品保管制度 药品管理制度 1 病房内所有基数药品 只能供应住院患者按医嘱使用 其他人员不得私自取用 2 病房内基数药品 指定专人管理 负责领药 退药和保管工作 3每日清点并记录 检查药品 防止积压变质 如发现有沉淀 变色 过期 标签模糊时 立即停止使用并报药房处理 4 抢救药品管理见 抢救药品管理制度 5特殊及贵重药品应注明床号姓名单独存放 6 需要冷藏的药品应放入冰箱内 以免影响疗效 药品管理制度 7患者专用的药品停药后及时退药 8病房毒麻药品管理要求 病房毒麻药品只供住院患者按医嘱使用设专柜存放 专人管理 严格加锁 并按需保持一定的基数 每班交接必须交接清楚 并签名 医生开医嘱及专用处方后 方可给患者使用 使用后保留空安瓶 9高危药品的存放规范见高危药品管理制度 10易被光线破坏的药物应避光保存 如维生素C 氨茶碱 硝普钠 肾上腺素等 11易燃易爆的药品放在阴凉处 远离明火 12放置顺序 近效期的在外面 ICU高危药品应用管理制度 1 遵医嘱为病人应用高危药品时应严格执行用药前查对制度 2 ICU病人应用血管活性药物 渗透压高的药物 PH值大于9小于4的药物 应选择中心静脉给药 3 如特殊情况拒绝使用中心静脉给药的病人 应选择粗直弹性好的血管给药 并要注明明显的高危药品标示 4 如出现高危药品的外渗 应及时采取治疗措施 症状轻者 如静脉炎一级 给予局部使用康惠尔透明贴 或给予欧莱凝胶外涂 如出现局部皮下淤血 给予局部神灯照射 每日两次 外涂欧莱凝胶 或给予50 硫酸镁湿热敷20min 次 3次 日 热敷后给予神灯照射 药品保管制度 1 备用药物限定一定的基数 见药物清点本 每班清点 便于临床应急使用 工作人员不得擅自取用 2 根据药品的种类性质分别放置 每班查对交班 保证随时应用 3 定期检查药品质量 防止积压变质 发生药品沉淀 变色 过期 标签不清 不得使用 4 抢救药品必须固定在抢救车上 全院保持统一基数 定期存放 每周查对 用后及时补充 保证随时可以被使用 5 病人用药必须从本院药房取得 护士有权拒绝一切外来用药 6 麻醉或剧毒药品应有专人负责 当日或当班护士 加锁保管 班班交接 保持一定基数 动用后由医生开专用处方向药房取回 空安瓶一起送药房 并作登记 7 病区药房每月一次常规检查病房备用药 核对药物种类数量 有否过期变质现象 8 口服药根据处方由病区药房送至病房 治疗班应当面点清 如有差错及时登记更正 9 贵重药品登记 签收 上锁保管 并班班交接 药物管理制度及给药原则 一 常规给药时间二 药物管理制度 药物 需急用药 限于抢救药品 病人转科或出院 需退清所有存药 所有打开的液体或抽好的药液必须要有标记 抗生素要按时使用 微泵用贵重药现抽现用 口头药物医嘱仅在抢救病人时执行 事后逐一核对 补全医嘱 药物管理制度及给药原则 三 须从中心静脉进入的药物 正性血管活性药物 高浓度钾 已知对周围静脉有刺激的药物四 只能由医生给的药物 脑室内给药 胸腔内给药五 需特别注意的药物 氯化钾不能静推 病人少尿或无尿 如液体中含钾 需通知医生停用 输血管活性药物必须经常查看 保持通畅并且不能静推其他药物 更换血管活性药物种类或停用药物要连原管道一起换 并用针筒抽净前端药液 在给地高辛 合心爽 异搏定前需检查病人心率 若少于 次 分 需暂停使用并通知医生 药物管理制度及给药原则 硝普钠需溶解在 中 避光 新鲜配置 激素类药物准时给药 甘露醇给药速度 血流动力学不稳定时 需通知医生后方可用药 输注 从中心静脉匀速滴入 不能超过 小时 监测血糖 一次 严格无菌操作 ICU心血管药物护理常规 认真核对医嘱后准备药物安置好针筒 再连接到病人身上 延长管应有足够的长度用药前后5 10min应有生命体征记录所有升压药物应从中心静脉进入所有血管活性药应单独一路 不能与大量常规液连接三通后在一通路进入 如有两种以上药物可同时从肝素帽进入如药物持续使用超过24h 应更换静脉延长管如若停用药物 应渐撤 直至停止 停用药物后 回抽留置针内的残留量 再封管速度的调节 1 根据医嘱要求的范围及时调整 不能达到要求时及时与医生联系 2 调整前后要有生命体征记录 调整后确认微量泵在运作微泵换管注意事项 1 提前10min准备好药物 切忌过早 2 先关闭病人端 更换针筒后再打开 临床应用中应注意的问题 无论何种类型的休克 必须在补充有效血容量的基础上酌情使用血管活性药物必须及时纠正酸中毒血管活性药物应在血流动力学监测下应用 严密监测 观察病情使用升压药宜将收缩压维持在90 100mmHg脉压维持在20 30mmHg 若症状改善不满意 应采取其他措施 切忌盲目加大剂量 临床应用中应注意的问题 血管收缩药物作用与剂量有关 开始尽可能小剂量 避免用量过大 也要避免长时间持续用药 防止血管收缩 加剧微循环障碍 必要时将缩血管药物与扩血管药物联合应用应用血管活性药物应注意观察尿量心脏病患者应用血管活性药物应特别小心 易引起室性心律失常 定义 血管活性药 通过调节血管舒缩状态 改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到治疗目的的药物 血管活性药物 多巴酚丁胺 肾上腺素 硝普纳 硝酸甘油 多巴胺 去甲肾上腺素 血管活性药物 血管收缩剂 血管扩张剂 血压 对心脏和血管系统的影响 心脏变时效应 对血管紧张度的影响 对心肌收缩力的影响 血管活性药物 血管活性药物的临床作用 改善血压 改善心脏排出量 改善微循环 血管活性药物 常用血管活性药物 硝酸甘油硝普钠多巴胺肾上腺素去甲肾上腺素 硝酸甘油 药理作用 扩张小静脉 而且对冠状血管具有选择性的扩张作用 注意事项持续使用 24小时会逐步产生耐药作用 即同剂量药效下降或无效 因此不主张长期静脉使用 避光使用 硝普钠 药理作用 同时扩张小动脉和小静脉 降低心室的前后负荷 属于一种控制性降压药 硝普钠 SodiumNitroprusside 使用时注意 易致低血压应在血流动力学监测下使用 用药时间延长 3天以上 或剂量过大 可出现氰化物中毒或甲状腺功能减退 在避光条件下应用 4 6h更换 多巴胺 药理作用 多巴胺主要激动 受体和外周的多巴胺受体 其效应具有剂量依赖性 小剂量 中剂量 大剂量 多巴胺 小剂量 1 5ug kg min 中剂量 5 10ug kg min 大剂量 10ug kg min 增加肾血流量和钠的排除 增加心肌收缩力和心率 外周阻力增加血压升高 多巴胺应用中注意 肾上腺素 药理作用 对 受体和 受体具有兴奋作用 其作用呈剂量依赖性 肾上腺素 增加心肌收缩力和心输出量 扩张周围血管 强烈收缩周围血管作用易导致心动过速和心律失常 心肌收缩力和心输出量增加 周围血管开始收缩 0 01 0 05ug kg min 0 1ug kg min 0 1ug kg min 去甲肾上腺素 药理作用 主要兴奋 受体 对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用 是一强效外周血管收缩剂注意事项 长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少 加重微循环障碍 可致急性肾功能衰竭 去甲肾上腺素 Norepinephrine NE 使用时注意 为防止注射局部组织坏死 可用中心静脉导管方法或选择大静脉给药 注意血容量补充 根据中心静脉压 小剂量和低浓度给药 不宜长时间持续用药 以免血管剧烈收缩 加剧微循环障碍 血管活性药用药原则 一类使血管收缩 一类使血管舒张 既要避免仅仅为了追求所谓正常血压水平而滥用血管收缩药 又要防止不顾生命器官必须的灌注压 片面强调使用血管扩张药 造成器官灌注不足 抗休克 血管收缩药应用指征 血管扩张药应用指征 血管扩张药应用指征 临床应用中应注意的问题 临床应用中应注意的问题 血管活性药物的护理 准确 量化 严密监测 准确 量化 用药目的明确 使用方法正确 不良反应有数 用固定的模式精确用药 严密监测 整个用药过程全面的观察 血管活性药物的护理 量化 微量注射泵 kg min 药物的计算公式 药物的稀释虽然血管活性药物种类多样 用药剂量也千差万别 但通常微泵用药的剂量多在0 01 1 g kg min 1 之间 1 一般均用50mL注射器稀释至50mL 基本公式药物剂量 mg 患者体重 kg 3 mg kg 1 3为系数 可根据不同的配药浓度 对系数进行简单衍化 以满足临床用药的需要 计算出的血管活性药物一般均稀释至50mL 稀释液 mL 50 mL 药物剂量 mL 微泵速度1mL h即为1 g kg min 1 举例 患者体重50kg 应用多巴胺4 g kg min 微泵维持 药物的计算公式 基本公式由于硝酸甘油 肾上腺素等药物通常使用的剂量较小 因而常将系数3缩小10倍或100倍 即药物剂量 mg 患者体重 kg 0 3 mg kg 1 或0 03 mg kg 1 微泵速度1mL h既为0 1 g kg min 1 或0 01 g kg min 1 某些时候 需用药物原液或将药物稀释成1mg ml 这时上述公式就不适用了 如 50mg粉剂型硝普钠 用50ml稀释液稀释 药物浓度为1mg ml kg min 常用药物的常用剂量 使用注射泵的常见问题及处理 1 微量泵使用不当操作者对微量泵操作不熟悉 操作失误 导致药物进入体内过量或不足 影响治疗 在同一条管道上同时输入多种药液 当另一条管道输液速度较快 造成管腔内压力增大 阻碍微量泵液体输入 因此 应用微量泵输液时要尽量避免与其它输液管路使用同一条血管 使用注射泵的常见问题及处理 2 静脉回血如使用快速输液键处理回血 致使短期内进入体内药量过大 产生严重后果 因此 正确处理静脉回血方法是 若回血量小 可应用空针抽取生理盐水将回血推入 回血量大时 应及时更换延长管 排净管内空气 使用注射泵的常见问题及处理 3 停药反应在应用血管活性药物时 停用过早或减量速度过快 易引起停药反应 导致不良后果 因此 在血管活性药物应用中 应严格遵守循序渐进原则 逐渐减量 并予口服药物逐渐替代 血管活性药物使用注意事项 1 配制前双人查对2 缩血管药物通过中心静脉输注3 药物与管路明确标识4 输注速度不宜 3ml h 防止管路阻塞5 血管活性药物不宜与其他液体同通道输注 6 逐步调节速度 切忌大起大落 血管活性药物使用注意事项 7 严禁在血管活性药物通路推注药物8 停用血管活性药物必须先回抽5 10ml血液丢弃后再用肝素封管9 管路阻塞或打折后需释放压力后再与病人连接10 严密监测血压 心律 心率 尿量 末梢温度 酸碱平衡 皮肤情况等等指标 静脉药物输注常见并发症 过敏 静脉药物输注常见并发症 静脉炎 渗漏 静脉药物输注常见并发症 静脉药物输注常见并发症 组织坏死 血管活性药物外渗的处理 药液外渗引起局部水疱 水疱小 未破溃的尽量不要刺破 可用无菌碘伏外涂 水疱大的 碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液 再用无菌碘伏外涂 外敷 血管活性药物和肾功能 多巴胺 5ug kg min改善肾血流 保护肾功能 传统观念 药物对肾功能的影响 多巴胺和多巴酚丁胺对肾功能的比较 结论 血管活性药物治疗中的肾脏保护新观点 感染性休克的肾脏保护性药物 NIH 美国国立卫生研究院 21世纪肾衰治疗策略 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素 不再推荐小剂量多巴胺 去甲肾上腺素对感染性休克的治疗 改善异常的血管扩张改善心肌抑制增加或不影响心输出量增加冠脉血流提高肾脏灌注压改善肾脏灌注改善肠系膜血管低灌注状态 应用要点 明确目标选准药物 血管活性药物在危重病人的救治中起到举足轻重的作用 作为ICU的护士 我们必须做到将药物精确 安全 有效 定量 均匀 持续地注射到患者体内 压宁定 药理作用 此药具有中枢和外周双重作用机制 在外周 可阻断突触后a1受体 抑制儿茶酚胺的缩血管作用 从而降低外周阻力和心脏负荷 通过兴奋5 羟色胺 IA受体 调整循环中枢的活性 防止因交感反射引起的血压升高及心率加快 适应症 治疗高血压危象 重度 极重度高血压及难治性高血压 用于控制围手术期高血压 不良反应 1 可能出现头疼 头晕 恶心 呕吐 出汗 烦躁 乏力 心悸 心率不齐 心动过缓或过速 上胸部压迫感或呼吸困难等症状 其原因多为血压下降过快引起 通常在数分钟内消失 一般不需中断治疗 2 过敏反应注意事项 如果本品不是最先使用的降压药 那么在使用本品前应间隔一定时间 使先用的降压药显示效应 必要时适当减少本品剂量 血压骤然下降可能引起心动过缓甚至心跳骤停 使用本品疗程一般不超过7天 利多卡因 1 作用机制 抗心律失常 小剂量具有镇静 中枢镇痛及抗惊厥作用2 适应症 各种室性早搏 室性心动过速 效果佳 洋地黄中毒或电复律后的室性快速性心律失常 室颤引起的心脏停止 效果佳3 注意事项 可引起嗜睡 眩晕等中枢神经系统症状禁用于二度 三度房室传导阻滞的病人 利多卡因 利多卡因是治疗室性心律失常的常用药物 主要用于 1 电除颤和给予肾上腺素后仍表现为室颤或无脉性室速 2 控制已引起血流动力学改变的频发室早 3 血流动力学稳定的室速 发生急性心肌梗死时 目前不主张预防性使用利多卡因 近期研究表明 预防性用药能引起较高的病死率 在上述情况下 利多卡因只作为其他药物无效时的第二选择 胺碘酮 索他洛尔 给药方法 心脏停搏者 初始剂量为静注1 0 1 5mg kg 快速达到并维持有效浓度 顽固性室速或室颤 可酌情再给予1次0 5 0 75mg kg冲击量 3 5分钟内给完 总量不超过3mg kg 室颤或无脉室速时 除颤或肾上腺素无效 可给予大剂量的利多卡因 1 5mg kg 胺碘酮 1 作用机制 抑制整个传导系统 对室性 室上性快速心律失常均有效禁用于原有重度阻滞或症状性心动过缓 未安装起搏器者 静脉注射过快或量大可明显扩张血管 BP下降一次量不超过5mg kg 缓慢静注5min以上对严重心功能不全伴心律失常 胺碘酮应作为首选的抗心律失常药物 在相同条件下 胺碘酮作用更强 且比其他药物致心律失常的可能性更小 给药方法为先静推150mg 10min 后按1mg min持续静滴6小时 再减至0 5mg min 必要时可重复给药150mg 一般建议 每日最大剂量不超过2g 胺碘酮的主要不良反应是低血压和心动过缓 预防的方法可减慢给药速度 若已出现临床症状 可通过补液 给予加压素 改变时相剂或临时起搏 制剂为150mg 3ml 支 2 注意事项 静脉注射过快可引起低血压 心衰可诱发 QT延长 窦缓 传导阻滞胺碘酮可增高地高心血浓度监测心动图 甲状腺功能 肝脏功能 艾司洛尔 药名 艾司洛尔Esmolol 药理作用 选择性 1肾上腺素能受体阻断药 短效具有内在拟交感活性 适应症 临床适用于手术后或术中以及其他紧急状况下迅速控制室上性心动过速心速 心房颤动或扑动的心率或使之复律 也可用于控制非代偿性的窦性心动过速及治疗心肌缺血或梗塞 用法用量 控制心房颤动 心房扑动时心室率成人先静脉注射负荷量 0 5mg kg min 约1分钟 随后静脉点滴维持量 自0 05mg kg min开始 4分钟后若疗效理想则继续维持 若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以0 05mg kg min的幅度递增 维持量最大可加至0 3mg kg min 但0 2mg kg min以上的剂量未显示能带来明显的好处 围手术期高血压或心动过速 必要时重复或以每分钟0 05 0 5mg kg分钟持续静脉滴注 本品的有效剂量每分钟 于治疗有效后 改用其他长作用的 受体阻滞剂 可与常用注射液配伍 但不可用碳酸氢钠 不良反应 心肌收缩力轻度抑制 降低血压 主要不良反应为低血压 与本品滴注速率有关 常见于剂量超过 的患者 明显心动过缓 严重房室传导阻滞心源性休克 失代偿的充血性心力衰竭患者禁用 注意事项 窦性心动过缓 房室传导阻滞者禁用 支气哮喘 心力衰竭和休克病人慎用 对酶抑制药有拮抗作用 胰岛素 胰岛素的调节对危重病人尽早测定血糖 血糖胰岛素 8mmol L 2U H 12mmol l 3U H测血糖Q2H 3次达标可改为Q4H 胰岛素 胰岛素的调节血糖高于控制目标 但相邻2次测定值下降大2mmol 量不变 血糖胰岛素 12mmol L 增加1 2U H 8mmol l 增加0 5 1U H6 8mmol l 不变4 6mmol l 减0 5 1U H 胰岛素 胰岛素的调节血糖胰岛素 2 8 4mmol L 停止 2 8mmol L 停止 IV50 20 40ml餐前1 2H血糖大于8mmol L RI增加1 2U L 餐前1 2H血糖大于12mmol L RI增加2 3U L 咪达唑仑 力月西 药效学短效的苯二氮卓类镇静催眠药 抗焦虑 催眠 抗惊厥 肌肉松弛和近事遗忘等作用 催眠作用尤为显著 咪达唑仑 力月西 药动学口服吸收迅速 肝脏代谢 经肾排泄 长期用药无蓄积 药效学短效的苯二氮卓类镇静催眠药 抗焦虑 催眠 抗惊厥 肌肉松弛和近事遗忘等作用 催眠作用尤为显著 注意事项 器质性脑损伤患者慎用 孕妇D级禁忌 过敏 窄角型青光眼 睡眠呼吸暂停综合征 重症肌无力 严重心肺功能不全 严重肝功能不全 负荷量0 03 0 3mg kg 每次2ml 安静后维持或直至总量达15mg 起始量2mg H 2ml H维持量1 10mg H 1 10ml H极量15mg H 15ml H 吗啡 药理作用 中枢神经系统 1 镇痛 镇静及欣快感 2 呼吸抑制 3 镇咳 4 缩瞳作用心血管系统 引起体位性低血压 内脏平滑肌 1 胃肠平滑肌 止泻 甚至引起便秘 2 胆道平滑肌 引起平滑肌收缩 奥狄括约肌痉挛 胆汁排泄受阻 胆内压升高 导致上腹不适 甚至胆绞痛 3 吗啡能提高膀胱括约肌张力 导致尿储留 大剂量收缩支气管平滑肌 加重哮喘 还能对抗缩宫素兴奋子宫的作用