急性阿片耐受与痛觉敏化及处理对策新进展.ppt

急性阿片耐受与痛觉敏化处理对策新进展 四川大学华西医院麻醉科刘斌 现代临床麻醉的基本策略 现代麻醉技术的三大基本要素镇静 镇痛 肌肉松弛静脉麻醉需要更多的阿片类药物吸入麻醉可明显减少阿片类药物的用量阿片类药物仍是临麻醉中不可缺少的成分 阿片诱导的痛觉超敏Opioid inducedhyperalgesia OIH 阿片类药物的使用使患者对伤害性刺激的敏感性增加 即痛阈降低 Koppert BestPractice2007 65 83 临床麻醉中存在的事实1 急性阿片耐受 Acuteopioidtolerance AOT 短时间使用阿片类药物引起的镇痛效能降低 表现为机体为达到疼痛缓解而对阿片类药物的需求量增加 Koppert BestPractice2007 65 83 临床麻醉中存在的事实2 阿片类药物有致敏作用 阿片类药物诱发痛觉超敏 OIH LarryF Chu etal ClinJPain 2008 24 479 496 阿片超敏和急性耐受临床表现 阿片类药物诱发痛觉敏化的机制 这种现象被认为是中枢神经系统和外周神经系统的神经可塑性发生了改变 导致了早期痛觉通路的敏化 LarryF Chu etal ClinJPain 2008 24 479 496 图中 代表外周和中枢神经可塑性位点 目前研究普遍认为 围术期存在急性OIH AOT的问题所有的阿片类药物均可能引起急性OIH AOTOIH AOT的程度与剂量和时间相关易引起急性OIH AOT的条件疼痛的手术短效的阿片类 如 瑞芬太尼大剂量 长时间输入阿片类 生物学机制 受体激动剂的两面性 镇痛 抗伤害性感受系统 超敏 促伤害性感受系统 受体激动剂 生物学通路 临床表现 痛觉敏化对患者术后的影响 GeorgeShorten etal Postoperativepainmanagement anevidence basedguidetopractice 2009 86 术后早期出现痛觉敏化导致术后疼痛加剧 从而导致患者应激加剧 并发症增多 住院治疗时间延长手术后痛觉敏化由于过于强烈或持续时间过长导致疼痛的 慢性化 GeorgeShorten etal Postoperativepainmanagement anevidence basedguidetopractice 2009 86 想得到良好的镇痛效果必须从根本上消除疼痛 抑制痛觉敏化 术后急性疼痛治疗的思考 帕瑞昔布与对乙酰氨基酚可有效控制中枢痛觉超敏 WolfgangKoppert etal pain108 2004 148 153 评估环氧化酶抑制剂帕瑞昔布与对乙酰氨基酚对中枢痛觉超敏的抑制作用 研究设计 随机 双盲 安慰剂对照研究纳入14位年龄范围在23 38岁的健康志愿者 经皮电刺激形成疼痛模型随机静脉注射帕瑞昔布钠40mg 对乙酰氨基酚1000mg或生理盐水分别测定给药前和给药后150min刺激引起痛觉超敏的区域面积 WolfgangKoppert etal pain108 2004 148 153 帕瑞昔布有效抑制痛觉超敏 痛觉超敏区域的面积 cm2 时间 分钟 研究表明 单支剂量帕瑞昔布钠40mg静脉注射作用于中枢COX 2 抑制痛觉超敏 hyperalgesia 面积 WolfgangKoppert etal pain108 2004 148 153 帕瑞昔布显著缩小异常痛觉区域 WolfgangKoppert etal pain108 2004 148 153 异常痛觉区域 cm2 时间 分钟 研究表明 单支剂量帕瑞昔布钠40mg静脉注射作用于中枢COX 2 缩小异常痛觉 allodynia 区域 帕瑞昔布对痛觉超敏的抑制作用优于酮咯酸 LenzH etal Pain 2011Mar10 Epubaheadofprint COX抑制剂对人体输注瑞芬太尼期间和之后引起的实验性疼痛和痛觉超敏的作用2011年发表于PAIN杂志 影响因子 5 371 研究设计 研究对象 随机 双盲 安慰剂对照 交叉研究 纳入16名健康男性 LenzH etal Pain 2011Mar10 Epubaheadofprint 每位受试者均经历以下四种疗法 各疗法之间间隔至少一周 对照组 C组 单次静脉注射0 9 NaCl 输注0 9 NaCl瑞芬太尼组 R组 单次静脉注射0 9 NaCl 输注瑞芬太尼帕瑞昔布 瑞芬太尼组 PR组 单次静脉注射40mg帕瑞昔布 输瑞芬太尼酮咯酸 瑞芬太尼组 KR组 单次静脉注射30mg酮咯酸 输注瑞芬太尼 研究设计 研究分组 研究目的 本研究通过电刺激疼痛模型和冷冻疼痛模型证明瑞芬太尼导致的输注后痛觉超敏评估帕瑞昔布 COX 2抑制剂 和酮咯酸 COX 1抑制剂 对痛觉超敏的抑制作用 LenzH etal Pain 2011Mar10 Epubaheadofprint 四组疗法均按以下流程进行 CPT 静脉注射下列药物之一 0 9 NaCl40mg帕瑞昔布30mg酮咯酸 电刺激开始 输注30分钟下列药物之一 0 9 NaCl瑞芬太尼 CPT CPT 电刺激结束 CPT cold pressortest 冷加压试验 每次试验时 将手 至腕部 放入0 5 1 5 的水中 持续时间不超过120秒 0 9 NaCl 研究终点 疼痛评分采用NRS 评估疼痛程度实施电刺激疼痛期间 患者每5分钟评估一次NRS冷加压试验期间 患者每10秒钟评估一次NRS LenzH etal Pain 2011Mar10 Epubaheadofprint 针刺痛觉超敏区域的面积采用26 gvonFrey测痛丝评估针刺痛觉超敏区域的面积实施电刺激疼痛期间 每15分钟测定一次 NRS numericratingscale 数字评定量表 范围从0到10 0为无痛 10为最严重疼痛 NRS 研究表明瑞芬太尼输注后可诱发痛觉超敏 时间 分钟 痛觉超敏 对照组 C组 瑞芬太尼组 R组 帕瑞昔布 瑞芬太尼组 PR组 酮咯酸 瑞芬太尼组 KR组 LenzH etal Pain 2011Mar10 Epubaheadofprint 时间 秒 P 0 005 瑞芬太尼组vs 对照组 P 0 001 瑞芬太尼组vs 对照组 电刺激疼痛模型 冷冻疼痛模型 研究表明帕瑞昔布对痛觉超敏的抑制作用显著优于酮咯酸 时间 分钟 痛觉超敏 P 0 015 R组vs C组 P 0 001 KR组 PR组vs C组 P 0 025 PR组vs R组 LenzH etal Pain 2011Mar10 Epubaheadofprint P 0 001 R组vs C组 P 0 001 KR组vs R组 P 0 001 PR组vs R组 P 0 009 PR组vs KR组 P 0 009 帕瑞昔布 瑞芬太尼组vs 酮咯酸 瑞芬太尼组 电刺激疼痛模型 对照组 C组 瑞芬太尼组 R组 帕瑞昔布 瑞芬太尼组 PR组 酮咯酸 瑞芬太尼组 KR组 研究结论及可能机制 阿片类药物可增强疼痛敏感性 产生阿片类药所致的痛觉超敏 opioid inducedhyperalgesia OIH N 甲基 D 天冬氨酸 NMDA 受体复合物的激活是发生痛觉超敏最重要的机制之一COX抑制剂能够对抗NMDA受体复合物的激活 从而减少痛觉超敏 LenzH etal Pain 2011Mar10 Epubaheadofprint 电刺激和冷冻疼痛模型均证实了瑞芬太尼可诱发痛觉超敏帕瑞昔布抑制痛觉超敏优于酮咯酸 研究结论及可能机制 减少受损组织局部PGs的合成 防止外周痛觉敏化的发生 超前镇痛 减少中枢PGs水平 降低中枢敏化的发生 使用最小有效剂量阿片类药物避免大剂量 长时间使用阿片类药物尽量避免短效阿片类药物长时间输注多模式 联合镇痛复合药物预防 抑制中枢敏化 围术期镇痛策略 复合使用药物抑制中枢敏化 COX 2抑制剂 帕瑞昔布 NMDA受体拮抗剂 氯胺酮 右美沙芬 中枢性 2受体激动剂 可乐定 右旋美托咪定 小剂量 受体拮抗剂 纳洛酮 围术期镇痛策略 特耐超前镇痛使用方法 首剂用药方案 特耐TM40mgIV 麻醉诱导前30 45min 禁食期或术后3天 特耐TM40mgIV IMbid 已有的国外研究和中国注册研究证实以下给药方式是有效 安全的1 2 重度疼痛患者 可在使用特耐TM基础上加用阿片类药