持续肾脏替代治疗指南.ppt

ICU中血液净化的应用指南 中华医学会重症医学分会2010年 一 基本概念 定义 血液净化技术 各种连续或间断清除体内过多水分 溶质方法的总称肾脏替代治疗 利用血液净化技术清除溶质 以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法 临床上一般将单次治疗持续时间 24h的肾脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗 IRRT 将治疗持续时间 24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗 CRRT 装备 装备 血路水路电路 原理 对流 静水压 原理 弥散 Plasmafilter Plasmafilter Adsorbent Adsorbent SCUFCVVHCVVHD CVVHDFCVVHDF SLEDCPF PE CHPCPFAHVHF Uf Uf Uf Uf D D D D R V V R V V V R V V V V Bloodin Bloodin Bloodin Bloodin Bloodin Bloodin Bloodin Bloodin Bloodin Qb 100ml minQf 2 8ml min Qb 100 200ml minQf 10 30ml minK 15 45L 24h Qb 100 200ml minQf 2 4ml minQf 10 30ml minK 15 45L 24h Qb 100 200ml minPf 20 30ml minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDF Qb 100 200ml minQf 2 8ml minQd 50 200ml minK 40 60L 24hDiffusion Convection Backfiltration Qb 100 200ml minQf 10 30ml minQd 10 30ml minK 20 50L 24h Qb 100 200ml minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDF Qb 100 200ml minPf 20 30ml minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDF Qb 200 300ml minQf 50 100ml minK 60 120L 24h Plasma 二 处方元素 血管通路建立 动静脉内瘘动静脉穿刺锁骨下静脉颈内静脉股静脉 血管通路建立 动静脉内瘘动静脉穿刺锁骨下静脉颈内静脉股静脉 推荐意见1重症患者RRT建立血管通路 首选股静脉置管 置换液的配置 配置原则无致热原电解质浓度应保持在生理水平 可根据治疗目标作个体化调节缓冲系统可采用碳酸氢盐 乳酸盐或柠檬酸盐渗透压要保持在生理范围内 一般不采用低渗或高渗配方 置换液的配置 配置方法碳酸氢盐配方乳酸盐配方柠檬酸盐配方 置换液的配置 配置方法碳酸氢盐配方乳酸盐配方柠檬酸盐配方 推荐意见2重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方 滤器的选择 分类未修饰纤维素膜修饰纤维素膜合成膜 特性通透性膜面积筛系数 滤器的选择 分类未修饰纤维素膜修饰纤维素膜合成膜 特性通透性膜面积筛系数 推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除 管路的预冲与维护 为防止血液在管路内凝血 在CRRT前常采用5000 10000IU L肝素生理盐水对血液管路 滤器 置换液管路和超滤液管路进行预冲洗 管路的预冲与维护 为防止血液在管路内凝血 在CRRT前常采用5000 10000IU L肝素生理盐水对血液管路 滤器 置换液管路和超滤液管路进行预冲洗 推荐意见4应用抗凝剂的CRRT 不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路 置换液的输注方式 NephronClinPract 2003 94 4 c94 98 AsaioJ 2006 52 4 416 422 前稀释后稀释 置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异 抗凝 无出血风险重症患者行CRRT时 可采用全身抗凝高出血风险的患者 如存在活动性出血 血小板2 0 APTT 60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时 应首先考虑局部抗凝如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法 抗凝 普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略 抗凝 普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略 全身抗凝负荷剂量2000 5000IU 维持剂量500 2000IU h负荷剂量25 30IU kg 维持剂量5 10IU kg h 每4 6h监测APTT 调整普通肝素用量 以保证APTT维持在正常值的1 1 4倍 抗凝 普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略 全身抗凝推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT 可采用普通肝素全身抗凝 并依据APTT或ACT调整剂量 抗凝 普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略 局部抗凝以普通肝素1000 1666IU h滤器前持续输注 并在滤器后按1mg 100IU 鱼精蛋白 肝素 比例持续输注鱼精蛋白使滤器前ACT 250s和患者外周血ACT 180s 抗凝 普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略 与肝素抗凝效果相比 低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别 但费用较高检测指标推荐应用抗 a活性 目标维持在0 25 0 35IU mL 抗凝 普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略 前列腺素也可抗凝 但不适用于血流动力学不稳定的患者 抗凝 普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略 一般采用4 柠檬酸钠溶液 将其输注入体外管路动脉端 在血液回流到体内前加入钙离子为充分拮抗其抗凝活性 应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0 25 0 40mmol L 抗凝 普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略 推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度 抗凝 普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略 磺达肝素 达那肝素 水蛭素 阿加曲班和萘莫司他等 主要用于HIT患者的抗凝 抗凝 普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略 高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路 置换液前稀释和高血流量 200 300mL min 以减少凝血可能采用无抗凝策略与低剂量肝素相比 既不影响管路寿命 又不增加出血风险 抗凝 普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略 推荐意见7高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝 如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略 三 治疗决策 指征 重症患者并发肾功能损害非肾脏疾病或肾功损害的重症状态 主要用于器官功能不全支持 稳定内环境 免疫调节等 概念演变 CRRTcontinuousrenalreplacementtherapy CBPcontinuousbloodpurification MOSTmultipleorgansupporttherapy ELSSextracorporeallifesupportsystem 时机 模式和剂量 急性肾衰竭 急性肾损伤全身感染全身炎症反应综合征 重症急性胰腺炎 创伤心脏手术后重度血钠异常顽固性心力衰竭横纹肌溶解中毒 急性肾衰竭 急性肾损伤 治疗时机尿量肌酐尿素 NephrolDialTransplant 2006 21 3 690 696 CritCareMed 2002 30 10 2205 2211 EurJCardiothoracSurg 2004 26 5 1027 1031 JCardSurg 2004 19 1 17 20 JCritCare 2009 24 1 129 140 IntensiveCareMed 1999 25 8 805 813 AmJKidneyDis 2008 52 2 272 284 急性肾衰竭 急性肾损伤 治疗时机尿量肌酐尿素 推荐意见8急性肾功能衰竭发生后 宜尽早行RRT治疗 急性肾衰竭 急性肾损伤 模式选择CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异 但CRRT在肾功能恢复率 稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留 所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT IntensiveCareMed 2007 33 5 773 780 RenFail 2003 25 5 855 862 AmJKidneyDis 2004 44 6 1000 1007 KidneyInt 2001 60 3 1154 1163 CanJAnaesth 2005 52 3 327 332 Lancet 2006 368 9533 379 385 IntensiveCareMed 2002 28 1 29 37 AmJKidneyDis 2002 40 5 875 885 CochraneDatabaseSystRev 2007 3 CD003773 CritCareMed 2008 36 2 610 617 Nephrology Carlton 2008 13 7 570 578 急性肾衰竭 急性肾损伤 推荐意见9重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT 模式选择CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异 但CRRT在肾功能恢复率 稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留 所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT 急性肾衰竭 急性肾损伤 治疗剂量CVVHCVVHDFIHD Lancet 2000 356 9223 26 30 IntensiveCareMed 2001 27 6 978 986 KidneyInt 2006 70 7 1312 1317 NEnglJMed 2008 359 1 7 20 JAmSocNephrol 2008 19 6 1233 1238 急性肾衰竭 急性肾损伤 推荐意见10重症患者合并ARF时 CVVH的治疗剂量不应低于35ml kg h 治疗剂量CVVHCVVHDFIHD 全身感染 治疗指征CritCare 2005 9 4 R294 302 IntensiveCareMed 2006 32 7 1097 authorreply1098 CritCareMed 2008 36 1 296 327 CurrentPaediatrics 2003 13 1 18 22 CritCareMed 2009 37 3 803 810 IntensiveCareMed 2006 32 5 713 722 Burns 2005 31 5 623 628 ASAIOJ 2004 50 1 102 109 CritCareMed 2000 28 11 3581 3587 CurrentOpinioninCriticalCare 2000 6 6 442 445 全身感染 模式选择CVVHHVHFA0 6 2 0 Qb 200ml minQs 50L d HVHF通过清除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率 因此其可作为全身感染 感染性休克和MOF的辅助治疗手段 全身感染 治疗剂量HVHF45 100ml kg h 全身感染 推荐意见11HVHF用于感染性休克的辅助治疗时 建议剂量不低于45ml kg h 治疗剂量HVHF45 100ml kg h 重症急性胰腺炎早期 时机与指征48h72h96h中华外科杂志 1999 37 3 141 143 WorldJGastroenterol 2005 11 31 4815 4821 中华外科杂志 2006 44 17 1185 1188 重症急性胰腺炎早期 时机与指征48h72h96h 推荐意见12适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过 重症急性胰腺炎早期 模式SVVHCVVHCVVH PD 中华外科杂志 1999 37 3 141 143 WorldJGastroenterol 2005 11 31 4815 4821 中华外科杂志 2006 44 17 1185 1188 中华普通外科杂志 2004 19 4 231 236 WorldJGastroenterol 2003 9 2 373 376 肝胆胰外科杂志 2007 19 6 385 386 ChinMedJ Engl 2003 116 4 549 553 中华外科杂志 2004 42 5 272 275 重症急性胰腺炎早期 模式SVVHCVVHCVVH PD 推荐意见13SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗 重症急性胰腺炎早期 剂量WorldJGastroenterol Aug212005 11 31 4815 4821 肝胆胰外科杂志 2007 19 6 385 386肝胆外科杂志 2008 16 4 244 246 重症急性胰腺炎早期 剂量 推荐意见14血液滤过用于SAP患者辅助治疗时 可采用高治疗剂量 创伤 CVVH在创伤患者的早期应用有一定临床意义中国危重病急救医学 2004 16 2 106 108 IntensiveCareMed 2001 27 2 376 383 顽固性心力衰竭 顽固性心力衰竭患者可以接受血液滤过治疗 只要心衰症状改善和治疗目的达到 即应停止血滤 推荐意见15 顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗 心脏手术后 慢性器官缺血液体过负荷急性肾损伤高钾血症代谢性酸中毒 重度血钠异常 时机速率急性低钠血症 48小时内血钠降至120mmol L以下 若有癫痫发作 则应在1小时内提高血清钠5mmol L 然后以1 2mmol L h的速率将血钠提高到130mmol L 然后