2013年度职工医保总额控制A.doc

2013年度职工医保“总额控制”结算报告 2013年度，我市紧紧按照医改要求，科学实施“总额控制、弹性结算”结算办法，对二级及以上定点医院实行总额控制管理，进一步提升基金使用效率,基本完成预期目标任务。具体报告如下：一、2013年度基金收支情况（表1）职工医保基金(2013.72014.6)年度收入年度支出年度结余累计结余基本医保基金（含一次性医保费用7423万元）个人账户2434920383396617864基本统筹31475（如剔除一次性缴费7423*14/15=6928，则剩24547）24010（其中含弹性结算1144.63)7465（如剔除一次性缴费7423*14/15=6928，则剩537）49582大病救助基金53433343（含特殊照顾736万元）20005509公务员补助保险基金717526651353企业补充保险基金34122299注：1、各基金年度支出均为微机实时支出数据，与财务台账略有不同。 2、基本统筹基金收入=年度基本医保基金收入（55824万元）- 个人账户基金实际划入金额24349万元=31475万元。3、个人账户累计结余是微机实时统计数据。二、2013年度中心报销支出分析2013年度中心报销数据及近三年对比（表2） 类别 类别2011年度2012年度2013年度2012、2013对比统筹报销人数统筹报销人数统筹报销人数统筹报销人数门诊特病血透6101357661508361727022抗排131371304012035-10-5放化疗323725291213289208家庭病床1412140.172小计7742138991971248424349227精神病（含住院）1452181732432142904147慢性病54538127205357106671913461834门诊特药00001812618126二次补偿000051014775101477体检6460149053903900异地就医（人次）94910791387160414781604910转院（人次）3336267838773193496640961089903小计5621778763061039789541468426484287合计63958000720510594102021510829974514注：1、考虑到年度统计的对称性和准确性，2013年度慢性病支出预估了2014年8、9月中心可能报销支出的 84.49 万元。2、二次补偿金额是微机计算出的2013年度应支付的二次补偿总额,目前实时支付是24.51万元。3、体检支出由两部分组成:一是退管中心组织的退休人员体检365万元(财务做帐从统筹基金中支出);二是医保中心组织的新一轮健康体检173.87万元(微机实时统计)，尚未支付医院。分析：2013年度中心报销支出比上年多增2997万元,其中:1、属合理增支的：（1）门诊特病年度多支349万元；在门诊特病中血透、抗排、家庭病床同比增支60万元，受益增加19人，费用上升是合理的；而门特中的门诊放化疗报销支出虽然增加289万元，但考虑到主要原因是结算程序的调整（2012年度由于程序的原因，我市是将门诊放化疗的费用放在住院程序中报销的， 2013年程序到位后，调整到门诊特病类别报销），导致帐面支出的增加，实际上升不多。（2）精神病结算2013年增加了47人，报销多支了41万元，也是相对合理的。（3）异地就医住院2013年增加了 0人，报销多支了91万元（是均次住院费用上升导致，2013年度为2.14万元，比上年度增加了约300元），也是相对合理的。 2、属2013年度新实施的政策导致增支的是门诊特药、二次补偿以及新一轮体检，导致支出增加1081万元，也是相对合理的。3、属年度支出相对较多的是：（1）慢性病同比支出加346万元，受益人数增加1834人。在慢性病支出中，定点药店支出923万元，比上年多增319元，需要在管理上进一步加强。（2）转院支出多支1089万元，比上年多903人次， 导致支出增加，需要进一步加强管理（2013年度转院均次住院费用为2.4万元）。 三、本市定点医院住院医保支出分析2013年度本市定点医院住院医保支出情况（表3）单位：万元总控医院预付总额进入弹性结算扣 款药占比扣款自付率扣款挂床扣款均次费用扣款单病种扣款不规范治疗合计市人医9244666.656.036.5818.34382.343.83108.26525.38中医院1133356.98002.08149.7234.9916.1202.88市二院88697.1413.320.040.48132.392.1311.33159.69市三院46823.86000.2105.496.6826.12138.5合计117311144.6319.356.6221.1769.9447.63161.811026.45一级医院2013年度统筹支出931万元比上年多支299万元2013年度本市定点医院住院医保数据及近三年对比（表4） 年度 医院 2011年度2012年度2013年度指标实际扣款（万元）人医药占比52.56%51.38%50.00%47.43%6.03自付比29.87%27.38%26.00%25.72%6.58次均住院费用（元）12254.27 12595.74 12500.00 12785.63 382.34平均住院天数15.68 14.55 13.412.69 日均住院费用781.41 865.62 932.841007.90 出院人次10215113411144312040人次/人头比1.40 1.42 1.3861.46 中医药占比51.08%48.58%52.00%48.27%0自付比25.79%23.18%25.00%21.80%0次均住院费用8276.85 8386.96 8500.00 9046.86 149.72平均住院天数16.94 16.32 1514.20 日均住院费用488.63 513.76 566.67636.88出院人次1408182318442434人次/人头比1.16 1.22 1.2311.23 二院药占比55.11%53.03%52.00%50.04%13.32自付比27.31%24.61%25.00%23.61%0.04次均住院费用8465.08 9083.44 8800.00 9268.89 132.39平均住院天数12.32 13.01 1210.95 日均住院费用687.32 698.10 733.33846.60 出院人次1291144714471704人次/人头比1.20 1.23 1.2271.30 三院药占比42.37%39.35%48.00%40.93%0自付比26.83%23.31%24.00%21.34%0次均住院费用8037.67 9143.37 7980.00 9444.99 105.49平均住院天数15.17 16.23 1313.47 日均住院费用529.78 563.31 613.85701.41 出院人次699721703856人次/人头比1.10 1.12 1.0921.11 一级医院药占比59.05%48.71%45.08%自付比23.12%19.33%17.83%次均住院费用5660.59 4818.49 4710.77 平均住院天数16.01 15.38 11.82 日均住院费用353.59 313.21 398.50 出院人次157416722534人次/人头比1.17 1.15 1.16 注：以上住院人次已经扣除了分解住院人次。分解住院人次分别为市人医89人次，中医院14人次，市二院8人次，市三院1人次。市人医、中医院、市二院公立医院改革前后对比（表5）医院时间均次住院费用均次药费均次诊疗及护理费均次床位费均次材料费均次自付费用金额药占比金额自付比人医2013年7月-2014年2月改革前 12556615749.04%411738918923265.0826.00%2014年2月-2014年6月改革后47%483748817943283.225.16%改革前后对比495-224-3.57%72099-9818.12-0.85%中医院2013年7月-2014年2月改革前 8516424749.87%34173654871888.622.18%2014年2月-2014年6月改革后 9781455746.56%41894475872093.7521.41%改革前后对比1265310-3.32%77282100205.15-0.77%二院2013年7月-2014年2月改革前 9989542154.20%38213583892327.1523.30%2014年2月-2014年6月改革后 8478376644.48%39903283942031.3523.96%改革前后对比-1511-1655-9.72%169-305-295.80.66%注：考虑到中医院受到一名重症病人住院数据的影响，剔除该病人数据后，中医院改革后均次住院费用为9393元，均次药费4318元，药占比45.78%,均次诊疗及护理费4069元，均次床位费436元，均次材料费570元,均次自付1994元。总体分析：本市定点医院支出同比增加1541万元（含弹性结算），人次增加2564人次，其中，一级医院年度同比增加299万元、增加862人次。一级医院增加的主要原因：乡镇卫生院经医院管理的内部优化、制度的完善和新的医疗项目开展等，不断吸引医保病人住院，导致人次的增加(从近三年基本不变的人次人头比看基本是合理的)。二级及以上总控医院支出增加1242万元、人次增加1702人次。总控医院目标分析和提出相关弹性决算方案（供讨论）如下：1、市人医（1） 基本情况：2013年度市人医“控制总额”为9244万元，实际已支付9244万元，进入弹性结算总额为666.65万元。2013年度市人医有效工作量为12040人次，比预算指标（11443）净多597人次，实际次均住院费用为12786元/次，高于指标（12500）286元；2013年度市人医药占比为47.43%，低于控制指标（50%），自付率为25.72%，低于控制指标（26%）。 2013年度市市人医各项被扣款总额为525.38万元，扣款明细见表（3）。（2）超支分析：2013年度，市人医进入弹性结算额666.65万元，医院超预算的合理原因是工作量的上升，全年度发生住院费用12040人次，超过指标（11443）597人次,一方面是由于医院多增病区和病床导致，另一方面是医院通过降低平均住院天数（由上年14.55天下降为12.69天）,提高床位周转率,提升工作量；不合理的原因是医院均次住院费用的超标，当年实际发生为12786元，高出指标（12500）286元，存在虚高:其一表现在医院2013年度日均住院费用1007.9元,高出上年(865.62) 142.28元,导致医院在降低平均住院天数的同时,次均住院费用不降反升,也使医保支出双重上升,即住院人次和次均住院费用双重增加导致的支出增多,而最合理的情况应是医院住院人次和次均住院费用一升一降;其二表现在公立医院改革后,市人医次均住院费有所幅上升,由改革前12556元,上升为改革后的13051元,护理诊疗费、床位费均次费用上升，药费与材料费费用下降，其中护理诊疗费变化幅度最大，由改革前的4117元，上升为改革后的4837元。（3）弹性决算方案：对于医院进入弹性决算部分，按照结算文件精神（详见附件）结算如下：市人医2013年度进入弹性结算总额为666.65万元，全在医院有效工作量6%增幅以内（2013年工作量指标6%均次住院费用指标=858.23万元），医院均次住院费用12786元虽略高于指标（12500），但考虑到受公立医院改革影响，已基本符合；而人头人次比1.46 超标（1.386）明显，因此可考虑按2013年工作量指标6%均次住院费用指标60%予以补助，即114436%1250060%=514.94（万元）。对于人医月度费用扣款共计525.38万元，其中药占比、个人自付扣款较少,为12.61万元(整体不超,仅个别月度),按照文件精神 “对医院全年平均药占比与个人自付率指标不超过年初下达指标的1%，同时均次住院费用与人次人头比等指标不超标的，可予以全额奖励返还”,而人医本年度人次人头比超标明显，因此可不予返还;对于不规范治疗、挂床住院费用以及单病种超标扣款等,共计130.43万元,属违规费用，可不予以返还；对于次均住院费用超标扣款382.34万元，按照文件精神“对于全年次均住院费用不超标的医院，予以奖励返还月度结算中扣减的相关费用”,考虑到本年度医院受公立医院改革因素影响，次均住院费用12786元仅略有超标（12500元），建议可予以全额返还,或可在仅扣除年度次均超标费用255.78万元的基础上,奖励返还126.56万元。2、市中医院（1）基本情况：2013年度市中医院“控制总额”为1133万元，实际已支付1133万元，进入弹性结算总额为356.98万元。2013年度市中医院有效工作量2434人次，比预算指标（1844）净多590人次。 2013年度市中医院实际次均住院费用为9047元/次，高于指标（8500）547元；2013年度市中医院药占比为48.27%，低于控制指标（52%），自付率为21.8%，低于控制指标（25%）。2013年度市中医院各项被扣款总额为202.88万元，扣款明细见表（3）。 （2）超支分析：2013年度，市中医院进入弹性结算额356.98万元，医院超预算的合理原因是工作量的上升，全年度发生住院费用2434人次，超过指标（1844）590人次,一方面是由于医院多增病区和病床导致，另一方面是医院通过降低平均住院天数（由上年16.32天下降为14.2天）,提高床位周转率,提升工作量；不合理的原因是医院均次住院费用的超标，当年实际发生为9047元，高出指标（8500）547元，存在虚高:其一表现在医院2013年度日均住院费用637元,高出上年(514) 123元,导致医院在降低平均住院天数的同时,次均住院费用不降反升,也使医保支出双重上升,即住院人次和次均住院费用双重增加导致的支出增多,而最合理的情况应是医院住院人次和次均住院费用一升一降;其二表现在公立医院改革后,中医院次均住院费用大幅上升,由改革前8516元,上升为改革后的9781元,药费、护理诊疗费、床位费、材料费均有上升。（3）弹性决算方案：市中医院2013年度进入弹性结算总额356.98万元，在医院年度6%增幅以内的费用为94.04万元（2013年工作量指标6%均次住院费用指标=18446%8500=94.04万元），6%以外的费用为262.94万元（弹性结算总额-2013年工作量指标6%均次住院费用指标=356.98-18446%8500=262.94万元）。由于该院均次住院费用9046.86元严重超标（8500），人次人头比1.23不超标（1.231），因此对医院增幅以内的费用可考虑按18446%40%8500=37.62万元进行结算；对医院工作量6%增幅以外的费用，按文件精神，由医保分担50%，即（356.98-18446%8500）50%=131.47万元，综上合计共计37.62+131.47=169.09万元。 对于中医院月度费用扣款共计202.88万元，其中药占比、个人自付无超标扣款;不规范治疗、挂床住院费用以及单病种超标扣款等,共计53.17万元,属违规费用，可不予以返还；次均住院费用超标扣款149.72万元，由于中医院本年度均次住院费用9047元,超标(8500)，而且公立医院改革后,均次费用又上升至9781元, 按文件精神,可不予返还,或建议可在仅扣除年度均次超标费用104.12万元的基础上,奖励返还 45.59万元。3、市二院（1）基本情况：2013年度市二院“预算总额”为886万元，实际已支付886万元，进入弹性结算总额为97.14万元。2013年度市二院申报的工作量为1704人次，比预算指标（1447）净多257人次，2013年度市二院实际次均住院费用为9269元/人，高于指标（8800）469元；2013年度市二院药占比为50.04%，低于控制指标（52%），自付率为23.61%，低于控制指标（25%）。2013年度市二院各项被扣款总额为159.69万元，扣款明细见表（3）。 （2）超支分析：2013年度，市二院进入弹性结算额97.14万元，医院超预算的合理原因是工作量的上升，全年度发生住院费用1704人次，超过指标（1447）257人次,一方面是由于医院多增病区和病床导致，另一方面是医院通过降低平均住院天数（由上年13.01天下降为10.95天）,提高床位周转率,提升工作量；不合理的原因是医院均次住院费用的超标，当年实际发生为9269元，高出指标（8800）469元，存在虚高，尤其表现在医院2013年度日均住院费用846元,高出上年(698) 148元,导致医院在降低平均住院天数的同时,次均住院费用不降反升,也使医保支出双重上升,即住院人次和次均住院费用双重增加导致的支出增多,而最合理的情况应是医院住院人次和次均住院费用一升一降。(医院公立医院改革后的效果是较好的,次均住院费用和药费大幅下降,护理诊疗费等略有上升。)（3）弹性决算方案：市二院2013年度进入弹性结算总额97.14万元。在医院年度6%增幅以内的费用为76.40万元（2013年工作量指标6%均次住院费用指标=14476%8800=76.40万元），6%以外的费用为20.74万元（弹性结算总额-2013年工作量指标6%均次住院费用指标=97.14-14476%8800=20.74万元）。由于该院均次费用9269元，超标（8800）469元，人次人头比1.30超标（1.227），因此对医院6%增幅以内的费用，可考虑按14476%880020%=15.28万元进行弹性结算；对医院工作量6%增幅以外的费用，按文件精神，由医保分担50%，即（97.14-14476%8800）50%=10.37万元，综上合计共计15.28+10.37=25.65万元。对于市二院月度费用扣款共计159.69万元，其中药占比、个人自付扣款较少,为13.36万元(整体不超,仅个别月度),由于该院均次住院费用9269元超标(8800),人次人头比1.23超标(1.22),按照文件精神可不予返还;对于不规范治疗、挂床住院费用以及单病种超标扣款等,共计13.94万元,属违规费用，可不予以返还；对于次均住院费用超标扣款132.39万元，由于该院均次住院费用9269元超标（8800）和人次人头比1.3超标(1.227),按照文件精神可不予返还,或建议可在仅扣除年度均次超标费用61.05万元的基础上,奖励返还71.34万元。4、市三院（1）基本情况：2013年度市三院“控制总额”为468万元，实际已支付468万元，进入弹性结算总额为23.86万元。2013年度市三院有效工作量856人次，较预算指标（703）净多153人次，实际次均住院费用为9445元/次，高于指标（7980）1465元；2013年度市三院药占比为40.93%，低于控制指标（48%），自付率为21.34%，低于控制指标（24%），2013年度市三院各项被扣款总额为138.5万元，扣款明细见表（3）。 （2）超支分析：2013年度，市三院弹性结算额23.86万元，医院超预算的合理原因是工作量的上升，全年度发生住院费用856人次，超过指标（703）153人次,主要是医院通过降低平均住院天数（由上年16.23天下降为13.47天）,提高床位周转率,提升工作量；不合理的原因是医院均次住院费用的超标，当年实际发生为9445元，高出指标（7980）1465元，尤其表现在医院2013年度日均住院费用701元,高出上年(563) 138元,导致医院在降低平均住院天数的同时,次均住院费用不降反升,也使医保支出双重上升,即住院人次和次均住院费用双重增加导致的支出增多,而最合理的情况应是医院住院人次和次均住院费用一升一降。（3）弹性决算方案：市三院2013年度进入弹性结算总额23.86万元，其中由于医院平均住院天数（13.47天）超标（13天）0.47天，根据考核办法文件精神，对医院当年因该指标超标而发生的医保费用，在医院进入弹性决算的费用中予以扣减22.20万元，扣减后剩余1.66万元，全在医院有效工作量6%增幅以内（2013年工作量指标6%均次住院费用指标=33.66万元），该院均次费用9445元，超标（7980）1465元，人次人头比不超标，考虑到医院的积极性，可将剩余的1.66万元全部结算给医院。对于市三院月度费用扣款共计138.5万元，其中药占比、个人自付比无超标扣款;不规范治疗、挂床住院费用以及单病种超标扣款等,共计33万元,属违规费用，可不予以返还；对于次均住院费用超标扣款105.49万元，由于该院均次住院费用9445元超标(7980),人次人头比1.11超标(1.092),按照文件精神可不予返还,或建议可在仅扣除年度均次超标费用 98.64万元的基础上,奖励返还6.85万元。四、2013年度“总额控制”结算的思考总结近三年来本市总控医院结算机制改革的经验，取得明显成效:基金支出得到有效控制，次均住院费用上升有限，药占比、个人支付比、平均住院天数等指标管控较好,参保人员待遇逐步提升，医院服务质量不断提高,挂床住院、冒名住院、分解住院等行为得到有效遏制，但是考虑到2014年度 “公立医院改革的进一步调控、惠民政策的进一步实施、中医院新大楼可能要启用”等更多导致支出增加的新的因素，医保管理需要进一步加强。一、要查得更严。对于医院，要依托泰州全新的医疗服务智能监控系统，进行全方位的医保稽查，确保每例必查。同时对于人次增加多、支出增幅大的医院，尤其是四大医院，要有重点的加大稽查频率，可采取定期长时专项稽查，以此确保每一例住院人次的真实性、合理性，切实遏制“挂床住院、冒名住院、小病大养”等违规行为，最大限度地挤出住院人次虚增的水份，严格控制“医院由于新大楼的启动或病区的新增而导致的小病大养人次的增加”。对于慢性病定点医店，则要通过实施远程电子眼监控和泰州市局的医疗服务智能监控系统，进一步强化管理，遏制不规范的慢性病购药行为。二、要管得更细。一是要调整总额控制考核指标体系，将次均住院费用指标分解为日均住院费用和平均住院天数两个指标，纳入月度考核指标体系，在医院月度申报中扣减相应超标费用。这样实施的理由是，既能够扣减医院由于日均住院费用或平均住院天数过度超标导致的次均住院费用超标而增加的医保支出费用，又能扣减医院均次费用不超标时的日均住院费用或平均住院天数超标发生的相关医保费用。同时可将次均住院费用作为年度考核指标，在年终进行弹性决算时进行参考使用。把日均住院费用纳入月度考核指标，力争通过管理引导医院形成“（人次）一升（均次住院费用）一降”的合理质态。二是要进一步加强医疗管理，如定期开展大病费用医疗专家会审等，借助权威，及时发现医院存在的问题，及时纠正。三是加强公立医院改革数据监控，与物价部门形成联动调控机制。五、2014年度考核指标2014年度四家医院职工医保住院费用考核控制指标（拟）医院名称预算总额（万元）平均自付率平均药占比（暂定）次均住院费用（元）日均住院费用（元）工作量（出院人次）平均住院天数人次人头比转诊基数市人医10037.2126%45%12700882.831204012.691.386450中医院1535.5825%46%8800555.36243414.21.23150二院1054.4825%44%8800746.71170410.951.22770三院498.7124%43%7980599.8285613.471.09230 1、预算总额 2014年度预算总额由2013年度各医院总控指标2013年度各医院进入弹性结算总额2013年各医院次均住院费用扣款奖励返还金额确定。 2、平均自付率 2014年度平均自付率仍为上一年度指标。主要是考虑各医院住院医保费用占比受公立医院改革“下调药费，提高甲类诊疗护理费”因素的影响上升较多，因此参保人员自付率相对是下降的，而各医院公立改革后实际平均自付率（人医25.16%、中医院21.41%、二院23.96%、市三院21.34%）也验证了该点，但这样会使医保支出增加，因此建议在本年度自付率指标上不做调整。 3、平均药占比 依据两项数据测算：一是将为上一年度药占比指标递减15%，分别是人医42.5%，中医院44.2%，二院44.2%，三院40.8%；二是结合各公立医院改革后