卒中后抑郁a

卒中后抑郁,东阳市人民医院巍山分院神经内科 主任医师 张忠延,卒中后抑郁（PSD）的定义,在有明显临床症状的卒中后出现的，以情绪低落、兴趣减退为主的抑郁综合征,PSD的定义包括以下几个要素：,（1）显著、持久的心境或情感低落；（2）抑郁症状持续2周以上；（3）影响患者生活质量和功能恢复，严重时出现自伤、自杀等后果；（4）与脑卒中事件相关。,PSD的患病率,国外报道：40%-50%（20%-79%）国内报道：26.97%-61.74%不等 可能与调查工具、评定时间、诊断标准不同有关由于PSD的发病率高，应引起神经科临床医生的关注。,PSD的患病率与时间相关,卒中后1月为39%、卒中后36个月为53%、卒中后1年为24%。,PSD与卒中部位相关,多数学者认为,大脑损害部位是决定卒中患者是否发生PSD的最重要因素，并指出与以下部位有关： (1) 左半球损害； (2) 左前皮质损害； (3) 左前半球损害，其中尤以左前半球皮质或皮质下损害累及左额背外侧者更易发生PSD。,其他因素与PSD的关系,Burvill等认为PSD的发生与严重的功能损害、医院的护理环境、独居及病前有大量饮酒嗜好相关。 Morris等还指出，神经质的个性可能也是PSD的危险因素。 Astrom认为，急性期焦虑躯体化与以后重度抑郁症高发生率密切相关。,PSD发病机制,1、内源性生物学机制假说 2、反应性机制假说,PSD的发病机制,1. 内源性生物学机制： 中枢神经系统结构破坏 神经递质紊乱 细胞炎性因子 神经内分泌 基因多肽性机制 谷氨酸能障碍 血管病变,PSD的发病机制,2. 反应性机制： 即家庭、社会、生理等多种影响导致病后生理、心理平衡失调。越是年轻的病人发生PSD的机率越大。,PSD的临床表现,PSD的核心症状包括情绪低下和兴趣丧失。 分为轻度抑郁和重度抑郁两型。轻度抑郁表现为悲伤、睡眠障碍、精神活动力减退、注意力不集中、思虑过多、兴趣下降、易激惹。卒中后发生率约为10%30%。重度抑郁除上述症状外，还有紧张、早醒、体重减轻、食欲下降、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。卒中后发生率为025%。,PSD的临床表现,PSD不同于原发性抑郁： 常以躯体症状为主诉，如睡眠障碍、疲乏无力、头痛、头晕或疼痛等；多为轻型抑郁、心境恶劣，但有约6.6%11.3%的PSD患者有自杀倾向；迟缓/精神运动性迟滞、淡漠更多见，患者往往拒绝承认或掩饰抑郁。,PSD的危害,（1）增加死亡率；（2）影响康复效果和机体功能恢复；（3）影响社会功能恢复及患者生活质量；（4）影响认知功能；（5）延长平均住院时间；（6）增加卒中复发风险。,PSD的筛查和诊断,PSD的筛查对象加拿大卒中医疗最佳实践建议推荐：所有卒中患者都应被视为抑郁的高风险人群,应该用经过信效度检验的工具进行筛查；AHA与ASA联合发表的成人卒中后康复管理临床实践指南指出：因发病率高，卒中的所有患者都应进行情绪障碍的筛查,PSD的筛查和诊断,PSD的筛查对象我国专家认为：PSD高危人群需重点筛查。高危因素包括：高龄，女性，社会/家庭支持少，左侧额叶和基底节病变（接近额极），神经功能缺损严重以及既往有抑郁史等。,PSD的筛查和诊断,关于筛查时间点各国指南没有明确推荐。我国专家认为可参考发病高峰：卒中后1个月内是PSD的发病高峰期；卒中后3-4个月是PSD的患病高峰期，1年时下降，但卒中后13年患病率仍然很高。加拿大卒中医疗最佳实践建议推荐：应在所有的治疗转变点或任何发现抑郁临床指征的时候进行抑郁的筛查。,PSD的筛查和诊断,PSD评定量表主要有：汉密尔顿抑郁量表（HDRS）贝克抑郁问卷（BDI）Zung自我评定量表（ZSRDS）老年PSD美国流行病研究中心抑郁量表（CES-D-R）等医院抑郁焦虑量表（HAD）,PSD的筛查和诊断,PSD的诊断标准包括：（1）卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损；（2）抑郁临床表现，且抑郁出现和卒中的发生有明显的关系，通常在卒中后数天就可以出现；（3）抑郁症状是非短暂性，通常持续2周以上；（4）抑郁影响患者的社会功能及积极参与神经功能恢复；（5）除外其他原因导致的抑郁，如兴奋药物过量、催眠镇静类药物、或抗焦虑药物戒断反应。,PSD的筛查和诊断,筛查抑郁/焦虑的简明流程：,PSD的治疗,指南建议应用药物疗法和非药物干预以改善情绪（I类证据，A级建议）。治疗目标：缓解症状,争取达到临床治愈，提高生活质量，恢复社会功能，预防复发。,PSD的治疗,抑郁治疗原则个体化合理用药，全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症； 剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性； 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有药物上限）首次发病者，临床痊愈后至少维持治疗6个月；首次复发服药13年，再复发者终生服药。,如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）尽可能单一用药，足量、足疗程治疗和换药无效时可考虑二种抗抑郁药联合使用。治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合。在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。,PSD的治疗,PSD的治疗,PSD的治疗流程,PSD的治疗,PSD药物治疗周期,PSD的治疗,抗抑郁药包括以下几大类：（1）MAOI：不可逆MAOI（苯乙肼、超苯环丙胺）和选择性可逆性（吗氯贝胺）；（2）TCA：叔胺类（米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平）、仲胺类（地昔帕明、去甲替林）；（3）SSRI：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普兰、艾司西酞普兰；（4）SNRI：文拉法辛、度洛西汀；（5）SARI：曲唑酮、奈法唑酮；（6）NaSSA：米氮平；（7）NRI：瑞波西汀；（8）NDRI：安非他酮（布普品）；（9）其他：阿莫沙平、噻奈普汀、圣约翰草。,PSD的治疗,中医中药,PSD的治疗,神经内科抗抑郁药选择应遵循STEPS原则：Safety（安全性）、Tolerance（耐受性）、Efficacy（有效性）、Payment（经济性）、Simplicity（简易性）。,PSD的治疗,医生为PSD患者应尽量提供心理治疗，向患者解释疾病的性质，病情的演变和结局，让患者了解这一疾病，增强他们战胜疾病的勇气，并引导他们调整适应社会的生活方式，给予他们支持和鼓励。药物治疗和心理治疗相结合可收到更为满意的效果,PSD的治疗,应注意以下事项：（1）注意年龄对药效学和药代动力学的影响，兼顾合并用药，特别注意药物的安全性；（2）PSD抑郁障碍有持续和难治的特点，治疗疗程宜长；（3）应避免使用TCAs等会明显影响认知功能的药物，宜选SSRIS和SNRIs类药物；（4）尽量选择对血压、血糖、代谢综合征等无明显影响的药物；,PSD的治疗,（5）降压药中的利血平、甲基多巴、钙离子拮抗剂和受体阻滞剂都有加重抑郁障碍的风险。（6）药物副反应：联用非甾体抗炎药可升高患者30天内颅内出血的风险？不宁腿综合征低钠血症视力物模糊、排尿困难撤药反应,PSD的预防,卒中患者是否需要预防性用药还一直存在争议。Chen等的荟萃