第四季度职业暴露

职业暴露蒙城县第一人民医院泌尿外科2017年第三季度院感培训,定 义,职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程意外被各种感染性疾病病毒感染者或者病人的血液、体液包括（羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、滑液，阴道分泌物等人体物质）污染了皮肤、黏膜或者被含有病毒的血液、体液污染的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。流行病学中将职业危害称作职业暴露,医务人员面临的主要职业危害,生物性危害化学性危害：化疗药物、消毒剂、麻醉药物等通过黏膜和皮肤接触危害健康。物理性危害：射线、腰背疼痛等。心理、社会性危害：超负荷工作、压力大等 护理工作职业防护的重要性。,护理工作的对象是病人，其中许多是急慢性传染病和没有症状的病原携带者，护士经常同他们接触，如防护不当则极易被感染。常见而又易感的有流感、流行性腮腺炎、麻疹等呼吸道传染病，和痢疾、伤寒、肝炎等消化道传染病。调查发现，尤以乙型肝炎的感染率最高，约为30左右，占各种行业人员之首。这主要是由于护理工作同乙肝感染者接触密切造成的。要有职业安全防范意识，采取防范措施，减少职业危害,物理危害：针刺伤，噪声，射线、腰背疼痛等。生物性危害：指传染病包括SARS、乙型肝炎病毒。丙型肝炎病毒、艾滋病毒、结核杆菌、流感病毒。（禽流感）等。1）针刺伤（医疗锐器伤）文献报道，护士是发生针刺伤的高危人群。针刺伤：是一种皮肤深部的足以使受伤者出血的意外伤害。护士是医务人员中最易接受的血液、体液的人群且多为危险性接触，刺伤后存在发生经血液、体液传播疾病的危险性。,发生在输液拔针操作、手术缝合、传递时损伤、采血注射时、处置废物（1）注射、抽血静脉穿刺等操作时病人突然移动（2）将血标本注入试管时，取下针头时（3）拔针时（4）拔针后将裸露的针头拿到集中消毒处理时（5）分离针头和针管时（6）将针头重新插入针罩时（7）不正规的传递器械（8）会阴切开缝合时视野不够和病人不合作时,消毒剂甲醛、煤酚皂、戊二醛、奥氧都是常用的挥发性化学灭菌剂，对皮肤和粘膜、上呼吸道有刺激作用，且甲醛还有致敏诱变致癌作用。长期暴露于这些多种微量的有害气体之下，会出现有害气体的相加现象，这种慢性的远期效应，往往不易被人们注意。长期接触微量的麻醉废气后，可导致麻醉废气在机体组织内逐渐蓄积，而达到危害机体健康的浓度，并可能产生慢性的氧化物中毒和遗传学影响，同时对手术室人员的听力、记忆力等也产生影响。,通过血液、体液传播的感染性疾病 HBV、HCV、HIV等通过空气、呼吸道传播的感染性疾病 流感、TB、SARS等通过排泄物传播的感染性疾病 肠道寄生虫、痢疾等通过直接接触传播的感感染性疾病疱疹等,感染性职业暴露的评估,分型 : 轻度类型暴露：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状. 重度类型暴露：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状. 暴露源不明型暴露：不能确定暴露源者.,1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品； 2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘 膜，暴露量小且暴露时间较短。 1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品； 2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘 膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型 为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较 轻，为表皮擦伤或者针刺伤。 1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品； 2、暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤 程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见 的血液。,一级暴露,二级暴露,三级暴露,分级,二、医务人员职业暴露的因素,（一）防护意识淡薄（二）针、刀刺伤与割伤（三）皮肤粘膜暴露（四）空气污染 （五）其它相关因素,医务人员对使用后锐器放置不当,接触患者血液等体液不戴手套,手术中对于易发生血液喷溅情况未作有效防护措施,处理使用过的注射器及针头时违反操作规程。这些都是医务人员对职业暴露的防护意识欠缺所至。 种种资料表明，医务人员职业暴露中锐器损伤居首位,是医务人员职业暴露最常见的途径,其次是意外直接接触血液。,医务人员最危险的职业暴露是针刺伤。护士是发生针刺伤及感染经血液传播疾病的高危职业群体。80%的护士有被针尖刺伤的经历，医生、检验人员也有针刺伤的危险。被污染的HBV的利器刺伤受感染率达18%，针刺伤时只需0.004ml带有HBV的血液就足以使受伤者感染HBV；被HCV污染的利器刺伤受感染率为5.6%；被HIV污染的利器刺伤或接触污染的血液而感染HIV的概率为0.4%。暴露于含HBV的血液，感染率为6%30%。,医务人员在医疗护理工作中，如果没有采取正确有效的防护措施，有被经血液、体液、呕吐物、排泄物传播疾病感染的风险。患者的血液、体液、呕吐物、排泄物有可能污染医务人员的手、眼、鼻、口。 当医务人员的手部皮肤有破损时，接触具有传染性血液、体液、呕吐物、排泄物就有被感染的可能；当带病原体的血液、体液、呕吐物、排泄物溅到医务人员的口腔粘膜、鼻粘膜、眼粘膜均有可能造成感染。,三、医务人员职业暴露的预防,（一）加强医护人员职业暴露防护知识的教 育，强化自我防护意识，增强职业暴 露防护的自律性；（二）严格执行各种操作规程及标准，贯彻 标准预防原则，加强自我防护；（三）医院加强职业暴露预防资金的投入， 提供有力的职业安全保障，为医务人 员提供安全的工作环境。,标准预防,标准预防的概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。 标准预防既强调防止疾病从医务人员传至病人，也强调疾病从病人传至医务人员和病人传至医务人员再传至病人。因此，标准预防既保护病人又保护医务人员，故又称为所谓的双向防护。,标准预防的措施,1、洗手：接触每个病人前后，每次操作前后都要洗手接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后，要洗手或使用快速手消毒剂洗手。 2、戴手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套 ；医务人员皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理操作时必须戴双层手套；在两个病人之间一定要更换手套；手套不能代替洗手。,3、口罩、面罩、护目镜和隔离衣 ：有可能发生血液、体液飞溅污染时，医务人员应当戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、隔离衣或者围裙等，减少通过破损皮肤和粘膜感染的危险性。4、可重复使用的设备： （1）可复用的医疗用品和医疗设备，在用于下一病人时根据需要进行消毒或灭菌处理。 (2)处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染的仪器设备时，要防止工作人员皮肤和黏膜暴露，工作服的污染，以致将病原微生物传播给病人和污染环境。 (3)需重复使用的利器，应放在防刺的容器内，以便运输、处理和防止刺伤。 (4)一次性使用的利器，如针头等放置在防刺、防渗漏的容器内进行无害化处理。,6、物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒： (1)对医院普通病房的环境、物体表面包括床栏、 床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面定期清洁，遇污染时随时消毒。 (2)在处理和运输被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物时，要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。 (3)可重复使用的餐饮具应清洗、消毒后再使用，对隔离病人尽可能使用一次性餐饮具。 (4)复用的衣服置于专用袋中，运输至指定地点进行清洗、消毒，并防止运输过程中的污染。,标准预防的隔离措施,标准预防的隔离措施是根据各种疾病的主要传播途径而建立的，如接触隔离、空气隔离、微粒隔离、常规工具和虫媒隔离等5种，后两种在西方国家已不实行隔离系统包括3种即接触隔离、空气隔离和微粒隔离。 实际上就是对血液和体液实施全面屏障隔离。隔离的对象为“所有”的病人。对医护人员而言，不管对象是已知或未知血液或体液感染的病人，都应采用屏障隔离措施。,处理流程,1、医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。,登记和报告 职业暴露后要将暴露情况及时进行登记和报告，登记的内容包括：职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和患者的姓名、性别、年零、诊断、祥细通迅、住址，包括亲属的姓名及祥细通迅及住址；暴露处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。,预防性用药 1、免疫预防：根据某种感染的危险程度和发生感染的频率进行预防接种，使用疫苗应尽量在医务人员进入高危区工作之前进行。 2、预防性用药：根根卫生部制订的医务人员艾兹病职业暴露防护指导原则，医务人员发生感染性职业暴露属艾兹病职业暴露者，要根据暴露级别和暴露源病毒载量水平实施预防性用药方案。预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。,基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。,预防性用药应当尽早开始，最好在暴露后4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。,发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药； 发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序； 发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药序； 暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。,追踪 根据接触疾病的性质定期检测及随访。 如：艾滋病即在暴露后的当天、4周、8周、 三个月、六个月、一年定期追踪，对 艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的 毒性进行监控和处理，观察和记录艾 滋病病毒感染的早期症状等。,乙肝：暴露后当天、3个月、6个月追踪丙肝：暴露后当天、4周、3个月、6个月追踪梅毒：暴露后当天、4周、3个月追踪,心理问题,护理工作压力对护士造成影响很大,主要压力源是专业及工作本身,如社会地位有限、晋升少、报酬低以及工作疲劳感,均影响着护士心身健康、工作热情和工作效率。护士的最大压力是护患关系压力。病人投诉机制使用不当,加剧了工作负荷。赋予病人投诉权利的同时,忽视了护士在工作中的专业权利和人格权利,更增