病历模板45895.doc

精品文档入院病历姓名、性别、年龄、民族、婚姻、籍贯、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等病史主诉：现病史：既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病病史及密切接触史。否认重大外伤、手术史及输血史。否认食物药物过敏史。预防接种史随当地。系统回顾1. 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。2. 呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗史。3. 循环系统：无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥史。4. 消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘及腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸史。5. 泌尿生殖系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量、异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒及阴部溃烂史。6. 造血系统：无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、淋巴结及肝脾肿大、骨痛史。7. 内分泌与代谢系统：无食欲亢进、怕热多汗、畏寒、双手震颤、性格改变、显著肥胖、毛发增多、脱落、色素沉着等。8. 肌肉骨骼系统：无游走性关节痛、局部红肿、活动障碍、肌肉萎缩及肢体乏力史。9. 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐史。10. 精神状态：无抑郁、焦虑、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常等。个人史：生长于原籍，无外地久居史及疫区接触史，无毒物、放射性物质接触史，无吸烟饮酒史。月经婚育史：家族史：否认家族性遗传病及传染病史。体格检查T: P: R: BP: W: H:一般状况：中年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，步态正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤温度及湿度正常，弹性可，无水肿，无皮下气肿，无皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大头部：大小正常，无畸形，无压痛，无包块，无凹陷眼：眉毛无稀疏，无脱落，双眼睑无水肿，无下垂及挛缩，结膜无充血、水肿及出血、角膜正常，眼球无突出或凹陷，无震颤，无运动障碍，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试可。鼻：外形无异常，鼻翼无扇动，无分泌物，鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，无疱疹及皲裂，黏膜无苍白，无出血点。伸舌居中，无震颤，牙龈无肿胀、溢脓及出血，无色素沉着及铅线，牙列齐，无缺齿、龋齿。扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：颈软，无抵抗感，无颈静脉怒张，两侧对称，气管居中，甲状腺无肿大，质软，无压痛，无血管杂音。胸部：胸廓无畸形，两侧胸廓对称，胸骨无压痛，乳房对称，无包块，无压痛，乳头无分泌物。肺脏及胸膜视诊：胸/腹式呼吸，呼吸运动两侧相等，呼吸频率？次/分，呼吸深度正常，肋间隙正常。触诊：两侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界在锁骨中线、腋中线和肩胛线上第6，8，10肋间隙，肺下界移动度6-8cm。听诊：双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，语音共振无增强或减弱，无胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，无异常搏动。触诊：心尖搏动正常，无抬举性搏动，心前区无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常，无缩小或扩大。左界（cm）肋间右界2-3II2-32-3III3.5-4.53-4IV5-6V7-9听诊：心率？次/分，心律齐，规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。周围血管征：无异常血管征，无水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉等。腹部视诊：腹部平坦，（男性及小儿可见腹式呼吸）无蛙腹、舟状腹或尖腹。无胃肠型及蠕动波。脐正常，无凸出，无分泌物，腹壁静脉无曲张，下腹部可见腹纹，无手术瘢痕，无疝。触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，无液波震颤及振水音，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，肾未触及，输尿管点无压痛。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音4-5次/分，无亢进、减弱或消失，无气过水声，无血管杂音。肛门直肠及生殖器：未查骨骼肌肉：脊柱无畸形，棘突无压痛及叩痛，活动度无受限。四肢无畸形，关节无红肿，无关节强直，肌肉无压痛及萎缩。下肢静脉无曲张，无杵状指（趾）。神经系统：肌力V级，肌张力正常，四肢无瘫痪。生理反射存在，病理征未引出。辅助检查时间 项目 内容 医院病历摘要简要病