全院性业务学习护理文书书写规范

,护理文书书写注意事项,心血管内科：刘琼,护理文书的概念,护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前的资料。是护理人员对其护理的对象所进行了一系列临床观察、护理活动的真实记录，是护理人员在整个护理活动中形成的文字、符号、图表等资料。,客观、真实、准确、及时、完整、规范,护理文书书写基本要求,客观护士对客观和主观的判断和把握。是病人所患疾病实实在在的不以人的意 志为转移的一切现象，是在病人身上所反映出来的内容。真实记录客观事实。是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语进行描述，是将观察及整个护理行为进行客观的记录。,准确观察和描述准确、时间准确。指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间。及时记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，完整眉栏、页码、各种表格、各种记录、处理过程要完整记录，体现连续性,一、体温单二、医嘱单记录三、护理评估单四、留置针同意书五、护理记录单,内容结构,体温单存在的问题,1、入院、出院时间或入院有漏项.（入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记在体温单4042之间，纵向顶格填写，时间用汉字书写，使用24h时间制，一字一格填写，除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。2、手术病人体温单上无“手术”字样.也无天数（手术或分娩）当日填写“0”次日，以术后（分娩）第一天依次填写到14天为止，如在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，手术日作为分子。如0/2、1/2依次填写到14/2。3、入院方式是轮椅、平车或扶入的病人体重身高一致、（身高填写错误）。4、体温单第二页体重空项或填错。,入院、出院时间或入院有漏项.（入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记在体温单4042之间，纵向顶格填写，时间用汉字书写，使用24h时间制，一字一格填写，除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。,5、留置导尿的病人，体温单上编写留置导尿的标识.6、病人上午入院身高、体重应该在上午、但系统默认在下午、通常忘记修改时间.7、房颤的病人没有体现在体温单上.（有短处脉时、心率用红“0”表示，两次心率之间用红线相连，心率与脉搏之间用红直线相连。）8、手术病人应连测三天的生命体征、但未执行.手术病人手术当日晨测体温一次，术后三天每日四次，正常后改为一日一次。,9、39以上的病人漏画降温标识.体温在38.5 以上的漏画体温，（新入院病人体温（腋温）每日测量四次，连续测三天。如体温在38.5以上每日测6次，体温正常三天后，改为一天一次，病危病人不得少于四次。）物理降温30分钟后测得的体温，以红圈表示，以红虚线与降温前的体温相连；,10、体温单绘制不真实。如：体温单绘制病人“外出”，拒测体温，为完成体温单记录的完整性随意记录体温，血压、大小便次数，尤其是大便次数，护理记录单中也没有任何患者离院的记录，或患者离院但体温单有绘制，患者外出或是检查返回后没有补测体温，低于35时，在紧靠35横线下纵向填写“不升”，如患者拒测或因特殊原因（请假回家、擅自离院、外出检查等）离院时，应在相应的日期、时间栏的35以下纵向填写“请假”、“拒测”，前后两次体温断开不予相连，检查病人返病房后测量体温，应在体温单相应的时间栏内绘制11、打印不及时,医嘱单存在的问题,1、长期医嘱：主班护士未及时签字。2、高危药品主班，责任护士未及时执行双签名3、临时医嘱使用抗生素的病人皮试阴阳性符号漏写，或间隔时间不足30分钟。4、高危药品未执行三签名或三签字书写错误。5、大小夜班临时医嘱核对着未及时签字。6、转床病人未进行转床处理。,入院评估及告知记录单存在的问题,1、职业填写错误.2、入院诊断填写错误、（如果医生没写住院病历系统会默认为“入院诊断”护士忘记修改、3、巴氏量表评估错误.morse 评分错误、4、患者及家属没有签名，护士与护士长签名有没手签.5、入院方式与体重前后不符.患者主诉有疼痛，疼痛选择没有写.6、入院原因过于简单，没有体现专科评估.7、健康宣教单护士忘记签名，留置针、微量泵心电监护等使用没有宣教,留置针同意书存在问题,1、眉栏空项、姓名没有写全名。2、项目、目的、风险有空项。3、患者本人签字，本人处没打勾。4、患者签名或家属签名与患者关系签字全签，（书写错误）。5、联系电话空项。,护理记录单存在的问题,1、morse 评分，braden评分、通知医生时间有空项.而且与评估单的评分不一致。2、病危改病重的没有及时书写。3、护理记录单病人神志、皮肤情况、活动情况没有记录.4、特殊血压、24小时出入量没有及时记录。5、护理记录中停止氧气吸入或特殊药物，护理记录中未体现。6、特殊用药未及时书写用药后的反应。7、心电监护的病人病情观察及护理措施书写不,到位（整页空白，无病情观察和护理措施）。8、术后病人对术后指导及采取的措施书写不到位.9、满页未及时打印，或打印完后未及时签名（手签），打印的护理文书格式不统一。10、记录内容不能按PIO程序记录，如：T 39c，实施降温措施后，无降温体温，或是实施措施后体温未降，也无相应的记录。11、记录的重点内容不突出：记录时惯用一般模式，没能突出重点。如：心律失常（房颤），使用抗心律失常的药物后，护士只记录脉搏次数，没有描述脉搏的性质，没测量心率。,12、记录内容不真实：护士没及时认真观察病情变化主观臆断病人表现。如：心衰病人使用强心利尿药前未认真记录病人的客观表现，使用后未观察病情，虚假书写护理记录，书写内容与病人表现不相符。13、盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷护士无法提供有效的证据为自己辩护。,护理记录中注意几点,1、护理级别更改时，不要写遵医嘱改二级护理，应写遵医嘱给予二级护理。2、不要用模糊不清的词或概念：如：夜间睡眠尚可，（夜间间断或连续睡眠几个小时）。3、生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）。4、病情好转（何为好转？）要用具体症状、体征说明。5、是病人的主观感受，必须注明“诉“。如”患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常,表现真实记录。6、能量化的尽量量化，不要写“病人血压偏高应写血压值：“患者发热”，应记录体温；心慌要记录脉搏或心率；呼吸急促或呼吸困难要记录生命体征等；7、死亡记录：死亡者要详细记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。强调一定要与医生记录一致。护士记录不能记录呼吸心跳停止，应记