慢性肾衰的治疗

慢性肾衰的治疗,莫志宁,450,707,慢性肾脏病(CKD）定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR下降（60ml/min1.73m2）超过3个月，即为CKD。,一、原发疾病和加重因素的治疗二、慢性肾衰的一体化治疗,治 疗,一、,水的平衡，即干体重。如何判断： 1)患者自觉舒适，没有眼睑、面部及两下肢浮肿。 2)患者无活动后呼吸困难，无夜间胸闷而憋醒。 3)血液透析后患者血压基本正常。 4)胸部X线片：心影不大，肺野清晰，无胸水征。 5)超声心动图示心脏大小正常。,二、纠正水、电解质紊乱,Na 轻、中度的低钠血症，一般无需特殊处理，而是分析可能病因，对于真性低钠方谨慎补钠，对于重度低钠患者也应是有步骤逐步补钠。K 首先应积极预防高钾血症，GFR25ml/min时应适度限制钾的摄入，GFR5.5mmol/l时更加严重限制钾的摄入。可能导致高钾血症的药物：1）受体阻滞剂，如倍他乐克、拉贝洛尔；2）血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利； 3）非甾体类抗炎药，如阿司匹林； 4）钙调磷酸酶抑制剂，如环磷酰胺、他克莫司； 5）肝素； 6）某些利尿药，如氨苯蝶啶以及醛固酮拮抗剂，如螺内酯,二、纠正水、电解质紊乱,抗毒药物钙剂 可预防心脏事件，1-3 min 起效，持续 30-60 min，应作为起始治疗（特别是血清钾 7 mmol/L 或出现 P 波渐消失、高尖的 T 波、QRS 延长等），如患者需应用洋地黄类制剂或存在明显心衰，钙剂应用禁用！促进钾向细胞内转移药物 1）短效胰岛素（RI）+ 葡萄糖；2）2 受体激动剂：沙丁胺醇 10-20 mg 雾化吸入，心动过速患者慎用；3）碱剂，注意先补钙，后纠酸，NaHCO3 与 Ca2+ 不见面；促进钾排泄药物 1）利尿剂：首选袢利尿剂；2）血液透析，最快最有效的方法，但不是首选，因为需要准备过程。,高钾血症的处理,应当每月监测HCO3-，让其维持在22.0mmol/l或以上纠正酸中毒有利于保持良好的营养状态，改善肌肉功能和2微球蛋白的代谢，降低合并症和死亡率碳酸氢钠片 一般为1.5-3.0g/d，严重中可达3-15g/d，必要时静脉输入。,三、纠正酸中毒,CKD1-4期患者130/80mmHg；CKD5期患者140/90mmHg；维持性透析（MHD）患者有透析前和透析后血压、透析间期的家庭血压。数据表明透析前血压和死亡率之间有一个“U”形关联MHD患者透析前血压SBP控制在130159mmHg是合适的。,四、高血压的治疗目标,对透析患者高血压的治疗应该首先严格控制盐分和容量超负荷，然后才是降压药物的剂量滴定或者强化治疗。限制饮食中钠的摄入，个体化调节透析液的钠浓度，避免短时间透析，并且尽量达到干体重是控制容量超负荷主要的非药物干预措施。选择合适的降压药物应该个体化，并应该基于血压降低的效果、是否具有心脏保护作用、透析期和透析间期的药代动力学以及不良反应等方面来选择，实验证明受体阻断剂、长效CCB能降低MHD的CVD发生率和死亡率 。长效CCB 不会被透析清除，它们的药代动力学不受肾衰竭影响，是最佳选择。经过优化控制措施后血压仍然控制不佳时，需要联合其他降压药物治疗时，除了利尿剂之外，主要的几种降压药都可以用来治疗透析患者的高血压。,高血压的治疗策略,所有CRF的患者，初始无论有无CVD临床症状都需要评估心血管疾病， 要筛查所有传统或非传统的心血管危险因子。传统因素：包括老年、男性、高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱、吸烟、缺乏运动等与一般人群相同的CVD 危险因素；非传统因素，包括蛋白尿、贫血、钙磷代谢紊乱、高甲状旁腺素血症、氧化应激、微炎症、低蛋白血症、营养不良、潜在的血栓形成因子、高同型半胱氨酸血症等。各项危险因子指标处理基本与各指南意见一致，但需注意该类药物在CRF患者的药动学和药代学不同，调整or慎用or禁用！,四、心血管疾病,排除失血、造血原料缺乏等因素外，HGB100g/l时，就应启动rHuEPO的治疗。目标值110-120g/l，115g/l最好；应用rHuEPO治疗时应重视铁剂的补充；除非存在极严重贫血需及性纠正时，CFR患者不主张积极输血治疗，因为输血存在输血相关的各种必然风险，同时会导致致敏状态会影响移植效果。,五、贫血,以往叫做“肾性骨病”，2005年正式更名为慢性肾脏病骨矿物质代谢紊乱（CKD-MBD）。根据K/DOQI指南的建议，从CKD3期（eGFR1000pg/ml，每次4-6ug，每周2次，口服。,活性维生素D使用方法：,K/DOQI2012年以前,七、透析时机的选择,早透析组GFR12ml/min，晚透析组GFR9.8ml/min,2009,KDOQI 2015 年最新的关于血液透析充分性的临床实践指南对透析时机描述如下：1）对于CKD）4 期以上(GFR 30 ml/min/1.73m2的患者，应开始进行宣教，让患者及其家属知晓肾功能衰竭的后果和可以选择的治疗方式。治疗方式包括肾移植、腹膜透析、血液透析、药物保守治疗。 2) 对于选择血液透析的患者，应主要根据他们的临床表现来决定开始透析的时机，而不仅仅是肾功能的水平。需要评估的临床表现包括尿毒症的症状体征、蛋白质能量消耗的证据、代谢紊乱和容量负荷的程度。因此提出了“计划透析”的观点,到目前，尚无循证证据可证明某种特定透析方式可作为伴有糖尿病 ESKD 患者的首选治疗。医师应公正地告知患者信息后，建议由患者自主选择透析方式。欧洲肾脏学会 - 欧洲透析和移植学会（EDA-EDTA）指出：同血液透析（HD）相比，腹膜透析（PD）在起始透析 2 年内有更显著的生存获益，但长期透析的获益则较少。目前我国大部分患者因经济或工作原因无法维持每周三次的 HD 治疗，因此 PD 可能是一个较好的选择。,八、透析方式的选择,尽量穿袖口宽松的内衣，穿衣时先穿有动静脉瘘的那只手臂，脱衣时要后脱那只手臂睡觉时，不要卧向做过手术的那侧，以免受压造瘘的手臂不要戴手表或佩戴过紧的饰物，不要提重物不能在造瘘的那只手臂测血压、抽血、静脉注射、输液、输血等,九、动静脉内瘘的维护,每天多次触摸瘘管有无震颤。通畅的动静脉内瘘，能扪及震颤或者听到血管杂音，如果震颤感减弱或无震颤，应及时与医生联系保持瘘侧肢体清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，保持伤口敷料清洁、干燥。敷料沾湿或污染时要及时更换，以防伤口感染。一旦发现切口有红肿、发热、疼痛等感染迹象时，要立即根据情况进一步处理。,九、动静脉内瘘的维护,急性肾损伤：（一） 严重高钾血症，血钾7.0mmol/L或有严重心律失常。 （二） 急性肺水肿，对利尿剂无反应。 （三） 严重代谢性酸中毒，pH7.15，血HCO3-13mmol/L。 慢性肾衰：1.药物不能控制的高血钾6.5mmol/L；2.水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压等药物不能控制时；3.药物不能纠正的代谢性酸中毒pH7.2；4.并发尿毒症性心包炎，中枢神经系统症状如神智恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等。,十、紧急透析指征,1. 维持原量或减量使用 大环内酯类、多西环素、某些青霉素类（例如氨苄西林、哌拉西林）和头孢菌素类中的头孢曲松、头孢哌酮当属