如何提高病历质量_第1页
如何提高病历质量_第2页
如何提高病历质量_第3页
如何提高病历质量_第4页
如何提高病历质量_第5页
已阅读5页，还剩19页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

如何提高病历质量,太和县中医院张金山2017-5-19,内容,病历质量的重要性提高病历质量方法好的医嘱模板建立好的记录模板建立,一、病历质量的重要性,病历,病历：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。,重要性体现,医疗质量：评比、晋升、医保检查等。医疗安全：减少医疗隐患、避免医疗纠纷。,提搞病历质量的意义,有利于医生有利于医院有利于患者,二、提高病历质量方法,病历种类,门诊病历急诊病历住院病历,住院病历,医嘱各种记录知情同意书检验检查护理文书体温单院感表病历评分表方法：抓主要点的和核心点,主要点,医嘱：与诊断与记录一致各种记录：与医嘱与诊断一致知情同意书：不缺一致性：实事求是合理性：诊治规范,核心点-围绕诊断,如何做好医嘱（治疗检查-诊断支撑）如何最好记录（主客观记录-诊治体现）,两点,有围绕诊断书写的习惯形成好的医嘱和记录模板,三、好的医嘱模板建立（围绕诊断）,医嘱,长期医嘱临时医嘱,医嘱模板长期医嘱要求.doc,顺序：常规、治疗、药物主次：治疗主次、药物主次 围绕诊断,四、好的记录模板建立（围绕诊断）,记录模板,首次病程录住院记录病程记录出院记录其他记录,首次病程录,病例特点-诊断来源三个方面初步诊断-依据来源病例特点诊断依据-提炼精准，标准符合鉴别诊断-针对性临床意义诊疗计划-体现标准化和个体化,入院记录,主诉：现病史：既往史：其他病史：体格检查：辅助检查：初步诊断：入院诊断：完善资料收集、避免出现错误。,病程记录,住院医生查房记录主治医师查房记录主任或副主任医师查房记录 验证或修正诊断和治疗计划。,出院记录出院记录.doc,入院诊断出院诊断入院情况诊治经过出院情况出院建议回顾总结诊治过程，给患者一个最佳建议。,其他记录,会诊记录疑难病例讨论记录阶段小结转科记录接科记录手术记录术前小结,小结,病历质量非常重要，
人人文库> 全部分类> 专业文献 > 医学资料

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论