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如何提高病历质量,太和县中医院张金山2017-5-19,内容,病历质量的重要性提高病历质量方法好的医嘱模板建立好的记录模板建立,一、病历质量的重要性,病历,病历：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。,重要性体现,医疗质量：评比、晋升、医保检查等。医疗安全：减少医疗隐患、避免医疗纠纷。,提搞病历质量的意义,有利于医生有利于医院有利于患者,二、提高病历质量方法,病历种类,门诊病历急诊病历住院病历,住院病历,医嘱各种记录知情同意书检验检查护理文书体温单院感表病历评分表方法：抓主要点的和核心点,主要点,医嘱：与诊断与记录一致各种记录：与医嘱与诊断一致知情同意书：不缺一致性：实事求是合理性：诊治规范,核心点-围绕诊断,如何做好医嘱（治疗检查-诊断支撑）如何最好记录（主客观记录-诊治体现）,两点,有围绕诊断书写的习惯形成好的医嘱和记录模板,三、好的医嘱模板建立（围绕诊断）,医嘱,长期医嘱临时医嘱,医嘱模板长期医嘱要求.doc,顺序：常规、治疗、药物主次：治疗主次、药物主次 围绕诊断,四、好的记录模板建立（围绕诊断）,记录模板,首次病程录住院记录病程记录出院记录其他记录,首次病程录,病例特点-诊断来源三个方面初步诊断-依据来源病例特点诊断依据-提炼精准，标准符合鉴别诊断-针对性临床意义诊疗计划-体现标准化和个体化,入院记录,主诉：现病史：既往史：其他病史：体格检查：辅助检查：初步诊断：入院诊断：完善资料收集、避免出现错误。,病程记录,住院医生查房记录主治医师查房记录主任或副主任医师查房记录 验证或修正诊断和治疗计划。,出院记录出院记录.doc,入院诊断出院诊断入院情况诊治经过出院情况出院建议回顾总结诊治过程，给患者一个最佳建议。,其他记录,会诊记录疑难病例讨论记录阶段小结转科记录接科记录手术记录术前小结,小结,病历质量非常重要，
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