修改压疮知识新进展2

压疮知识新进展,课程内容,压疮的定义和分级,一、压疮概念更新和分期,二、压疮的鉴别,三、压疮的预防,（一）压疮概念更新,压疮（Pressure Sore) 压疮是一个全球性的健康问题，由于增加了医疗需求、治疗难度和住院费用，因此，卫生管理部门和临床专家强烈建议在临床护理中需要识别压疮危险患者和启动预防护理。 在老年住院患者中，压疮发生率为10-25%，发生压疮的老年患者较无压疮的老年患者死亡率增加了6倍。QC,压疮分期主要是根据局部解剖组织的缺失量分为期，2007年，NPUAP在此分期的基础上，增加了可疑深部组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况。2009年，NPUAP/EPUAP联合编写的压疮预防和治疗临床实践指南中再次确认了NPUAP更新的压疮分期。,压疮概念更新,2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。QC,压疮概念更新,首先，明确了压疮发生的主要原因，有助于临床护士采取压疮预防措施，即减少压力、避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤；其次，明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察；第三，明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁性皮炎等进行鉴别；第四，指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素，但尚有未明确的问题有待探讨，有助于扩展临床护士的科研思维，关注与选择压疮研究的趋势与方向，进而开展持续性研究。,（二）压疮形成的原因,感觉、营养、 组织灌注状态、年龄、 活动度和运动度、温度、体重、 精神心理因素,内在因素：,外在原因：压力、 剪切力、 摩擦力、潮湿,压力、剪切力、摩擦力图,如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。,（二）压疮形成的原因外在原因,1 压力外界压力毛细血管关闭压32mmHg可导致毛细血管闭合、萎缩组织微循环阻断，局部组织缺血、低氧血症、酸中毒、水肿及坏死（最长承受时间为2h）。 Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。,垂直压力造成皮肤损害的特点,与持续时间、压力强度有关，表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤，翻身间隔时间不得大于2小时。机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织， 压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。,（二）压疮形成的原因外在原因,剪切力是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。,（二）压疮形成的原因外在原因,3 摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性，可使局部皮肤温度增高。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,（二）压疮形成的原因外在原因,4 潮湿常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性，粪便中含有消化酶，可以腐蚀皮肤；Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖,（二）压疮形成的原因内在因素,1 感觉：感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2 营养：血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍； 当白蛋白值小于35g/L发生压疮率增加5倍； 当白蛋白值小于25g/L时压疮的死亡率增加6倍3 组织灌注状态：组织血流灌注不足引起组织缺氧，影响组织的营养供应，皮肤抵抗力下降。4 年龄：老年人心血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能不良，局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。,（二）压疮形成的原因内在因素,5 活动度和运动度： 活动或运动度受限使患者局部受压时间延长，压疮发生机会增加。6 温度： 体温每升高1，组织代谢需氧量增加10%7 体重：体重消瘦的人，皮下脂肪变薄，骨隆突没有缓冲垫，易发生压疮。体重肥胖的人，由于脂肪组织的血液供应相对减少，再加上活动困难，在更换体位时容易受牵拉或摩擦而造成组织损伤。8 精神心理因素：精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,（三） 压疮分期,I期,Page 16,不可分期,可疑深部组织损伤期,II期,III期,IV期,正常皮肤结构,17,02 November 2017,可疑深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，皮肤完整。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,18,02 November 2017,期,在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑；深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同，压之可有疼痛。,19,02 November 2017,期,部分皮层缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,20,02 November 2017,期,全层组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，可有腐肉存在组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道,21,02 November 2017,期,全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道,22,02 November 2017,不可分期（难以分期）,全层皮肤组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（黄褐色、褐色或黑 色）,二、压疮鉴别,粘膜处的压疮不作分类压疮分期不可降级（、 、 期），即使皮肤好转应记录相应期皮肤情况，不能改为更低期压疮（如原期压疮改为 期不符）；但可疑深部组织损伤、不可分期压疮经清创等处理后如明确几期压疮可描述该期压疮， I期压疮属可逆性损伤，皮肤好转可直接描述皮肤完整。注意与糖尿病足、静脉溃疡、失禁性皮炎等鉴别,糖尿病足,神经性溃疡：足底，足背 动脉搏动存在；缺血性溃疡：足部边缘或 足尖，皮温低，足背动脉搏 动消失或减弱；神经-缺血性溃疡：足的边缘、足尖或足跟部，皮温低，足背动脉搏动不能触及。,静脉溃疡,由于静脉血不能充分回流导致，与静脉瓣功能不全有关；周围皮肤色素沉着；红色的肉芽面；伤口周缘不规则；表浅；好发于下肢。,失禁性皮炎（IAD）,皮肤长期暴露在尿液 和粪便的侵蚀中所导 致的会阴、肛门周围 皮肤受损（发红、发 亮、散布性红疹、表 皮破损），严重时皮 肤会产生糜烂及溃 疡问题。,图 三,图 四,图 八,图 九,图 十,尾骨外露,图十二,图十三,图十五,图十六,图二十一,三、压疮预防,压疮预防误区,压疮预防误区 认为院内压疮发生率应该为零，发生压疮即是可耻的 难免性压疮是可以免责的 仍使用国外研究已证明是无效或有害措施 为何不能使用圆环状加压装置（圆圈垫）？ 圈形垫子使中央的组织血流量减少,国外文献报道：存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU，采取措施的病人只有38.2%会发生PU；通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11 .5%；已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。,压疮发生的原因,骨突出、关节挛缩,潮湿,护理不足,不能自由变换体位,压力持续存在,压疮发生,剪切力、摩擦力,营养不良,组织耐受力低下,常见部位,三、压疮预防,最经济的压疮护理手段是 - 预防压疮发生防治压疮的基础是 -提高全体护理人员对压疮 问题的重视和预防意识压疮预防两步骤是 -识别处于危险状态的患者 -对危险患者采取有效预防措施,2014版压疮防护指南, 使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性，Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性（推荐意见=A） Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合Waterlow量表评估。（推荐意见=A）,如何进行Braden scale评分?,Braden scale 授权书,Braden评分表,一、感知:机体对压力所引起的不适感的反应能力二、 潮湿:皮肤处于潮湿状态的程度三、活动方式:躯体活动的能力四、移动能力:改变/控制躯体位置的能力 五、营养:平常的食物摄入模式六、摩擦和剪切力Braden量表总分23分，15-18分为低危；13-14分为中危；10-12分为高危；9分极高危；注意评估时每项从高分到低分评；当Braden Scale12分时需上报，每班评估。,Braden量表详表一、感知:机体对压力所引起的不适感的反应能力,1 完全受限： 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧 握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2 大部分受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部 位对疼痛或不适感感觉障碍。3 轻度受限： 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到两个肢体的 部位对疼痛或不适感感觉障碍。（如通过讲 话，问大便，是否知晓痛）4 没有改变： 对其讲话有反应；机体没有对疼痛或不适的 感觉缺失。,二、潮湿:皮肤处于潮湿状态的程度,1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于 潮湿状态，每当移动病人或给患者翻 身时就可发现病人的皮肤是湿的。2 经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床 单每班至少换一次。3 偶尔潮湿：每天大概需要额外换一次床单。4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单 即可。,三、活动方式:躯体活动的能力,1 卧床不起：限制在床上。2 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。 不能承受自身的重量和/或在帮助下 坐椅或轮椅。3 偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔 可以走很短的一段路。每班大部分时 间在床上或椅子上度过。4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时 候至少每2小时行走1次。,四、移动能力:改变/控制躯体位置的能力,1 完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯 体或四肢的位置变动。2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不 能独立完成经常的或显著的躯体位置 变动。3 轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置 ，但变动幅度不大。4 不受限： 独立完成经常性的大幅度的体位改变 （大幅度：髋部能带过去）,五、营养:平常的食物摄入模式,1 重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。 或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量1/2 ； 每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品；（1份蛋白15-20g）；偶尔能摄入规定食物量，或可摄入略低于理想量的流质或是管饲。3 营养摄入适当： 可摄入供给量的一半以上 每天4份蛋白量（肉、乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。,六、摩擦和剪切力,1 已成为问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到 完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子 上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体 位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦2 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移 动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单 、椅子、约束带或其它设施；在床上或椅 子上可保持相对好位置，偶尔会滑落下来3 无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够 的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床 上和椅子上总是保持良好的位置。,方法,Braden量表评估,一问:饮食、排泄、活动、病症,二视:意识、痛觉、肌力、减压、措施,三查:温度觉、潮湿度、移动力,四论:对照Braden表、逐项计分讨论,五断:记录结果、判断危险性,55,02 November 2017,现代护理的发展方向防治结合,提高护理效率 、护理质量着重效果、节省成本,56,02 November 2017,如何预防？,57,02 November 2017,护理方案,一般性建议 治疗原发性疾病 改善局部血液循环 保持皮肤卫生, 避免机械性损伤 注意营养 加强翻身,58,02 November 2017,压力的预防,间歇充气床垫,泡沫敷料,减压贴,靠垫,59,02 November 2017,溃疡贴/透明贴,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻身手法,体位-卧床病人,不要将枕头放在膝下，以防阻碍血流不要使用圈状物床头抬高时角度要小于30度，或者采用坐位,体位-坐轮椅病人,如果是高危病人应避免直接坐在椅子或轮椅上要保持良好的坐姿，保持大腿水平位至少每小时更换体位一次,避免伤口受压如果能自己移动体位，每15分钟抬空身体一次。如果在轮椅上不能更换体位则应到床上定时改变体位,关于翻身,为什么要每2小时翻身一次？病人的体位放置：最好采取侧卧30度体位。正确的翻身方法尽量避免90度角侧卧位,30度卧位的原理,（1）增加了身体与床面的接触面积：根据力学平衡原理， 30斜坡位上的物体正压反作用力被分散于较大面积 上。患者侧卧30支撑面宽，增加身体与床面接触面 积，身体重心降低，支撑面大，重力线在支撑面内， 皮肤单位面积所受压力就会降低，从而避免压疮发生（2）减轻或避免了骨隆突部位受压：30侧卧受压骨突出 部位主要在大转子、髋骨及踝骨等，且背部枕头支撑 ，扩大支撑面积，使患者更多避开骨突起部位，将重 力分散于身体背部等，减轻了骨隆突处皮肤受压。（3）更加安全舒适：30侧卧时，身体比较舒展，承重面 积明显增大，不易受重力影响而出现倾滑，也减少了 摩擦力对皮肤影响。,卧位时尾骶部测压器,制定翻身计划表,坐位时每小时更换体位卧床时每2小时更换体位（目前有文献报道减压下4小时）使用翻身表：时间+体位以提醒翻身使用抬空架比如：吊架或者中单不正确的翻身方法是导致皮肤破损的重要因素