支气管哮喘-临床药物治疗学

支气管哮喘（bronchial asthma）,呼吸系统疾病,1、病因与发病机制2、临床表现3、治疗原则4、药物治疗,讲授主要内容,概 述,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬1770-1827,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等多种炎性细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。,什么是支气管哮喘,遗传 存在家族聚集现象，多基因遗传病。 环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物吲哚美辛、阿司匹林、普萘洛尔 气候变化、运动,病因和发病机制,一、病因,二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关,变态反应（过敏反应）,T淋巴细胞,抗原,肥大细胞,嗜碱粒细胞,IgE,IgE受体（FcR1）,IgE受体（FcR1）,IgE,IgE,释放多种活性物质,平滑肌收缩,粘液分泌增加,血管通透性增高,炎症细胞浸润,气道炎症,表现为多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸粒细胞和T淋巴细胞等在气道的浸润和聚集可分泌50多种炎症介质和25种以上的细胞因子，关系十分复杂,气道高反应（AHR),气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应常有家族倾向，受遗传因素的影响为哮喘患者的共同病理生理特征长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等也可出现AHR,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 大多数有季节性，常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人,临床表现,二、体征,胸部呈过度通气状态广泛哮鸣音寂静胸（silent chest）严重哮喘： 心率增快、奇脉、胸腹反常运动，发绀,(一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,(二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分。见表1,表1 正规治疗前哮喘严重度分级,治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP 4重度持续,STEP 3中度持续,STEP 2轻度持续,STEP 1间歇发作,连续有症状限制日常活动,每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动,1 次/周但1次/天,1 次/周,2 次/月,2 次/月,30%,60% - 30%,80% 预计值变异率 20-30%,80% 预计值变异率 20%,全球哮喘防治创议(GINA 2003年),治疗原则,一、一般治疗原则远离过敏原，避免诱因，必要时药物预防。二、药物治疗原则控制症状、预防复发、巩固疗效,二、哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率207PEF正常或接近正常8最少或没有药物不良反应,常用药物治疗(一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.吸入给药：局部抗炎作用强、药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少、全身性不良反应较少常用吸入：布地奈德、倍氯米松,2.口服给药： 急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙,3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（3001000mgd）或甲泼尼龙琥珀酸钠（100300mgd）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,(二) 2受体激动剂,表,表,5,5,吸入,吸入,2,2,受体激动剂的分类,受体激动剂的分类,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l0mgkg,(三)茶碱,2、静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻,(四)抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等药物特点：可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好,1色甘酸钠 2抗组胺药物酮替芬 3可能减少口服激素剂量的药物 4. 变应原特异性免疫疗法（SIT） 5. 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药,(五)其他治疗哮喘药物,急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症,根据病情的分度进行治疗 1.轻度 吸入2受体激动剂效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片每日定时吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药,2.中度 吸入2受体激动剂+糖皮质激素为加强控制，需加口服2受体激动剂（沙丁胺醇，丙卡特罗）加吸入抗胆碱药（异丙托溴铵）,3.重度至危重度 静滴氨茶碱 静