CKD患者治疗的关键：血压和蛋白尿的控制

CKD患者治疗的关键：血压和蛋白尿的控制,北京协和医院 李航,血压血糖白蛋白尿血脂血尿酸,2017/11/3,2017/11/3,2017/11/3,尿蛋白的质和量,2017/11/3,有关尿蛋白的理解,蛋白尿的两重含义二次打击理论肾小球和肾小管间质病因分类免疫源性代谢和血流动力源性,2017/11/3,2017/11/3,糖尿病&高血压患者血压，血脂，血糖控制满意但尿RT：Pr+；24小时尿蛋白1-2g已使用双倍剂量的RASI下一步的态度：？,下一步,无视，认为已经很充分中药治疗交给肾脏专科医生继续在RASI上下工夫1,2,3,4选择RASI以为的其他途径,2017/11/3,原发性疾病损伤肾小球,对降蛋白尿的手段进一步分析，发现药物的使用对临床结局有显著改善，而非强化降压,A ：RASI vs 安慰剂,B： RASI vs CCB,C：强化降压,D：低蛋白饮食,E：免疫抑制剂,Inker LA, et al. Am J Kidney Dis. 2014 Jul;,64(1):74-85.,14,引起蛋白尿病因的不同,进展（）各种活动性的肾炎和肾病糖尿病肾小球病恶性高血压,稳定（）静止期的肾炎和肾病免疫活动安静的各种肾炎部分缓解的FSGS硬化性肾炎膜性肾病（非NS）各种代谢因素引起的肾损害,2017/11/3,尿蛋白达标,临床要避免的错误只用RASI，不问病因和原发病活动度只免疫抑制治疗，不问活动性和慢性治疗不分阶段血压没控制好就急于降尿蛋白,2017/11/3,举例一,F30血尿，蛋白尿3年，2010年 血压正常尿Rt 尿蛋白+，潜血+；24小时蛋白尿1.2g；cr70；ACEI和黄葵，保肾康，金水宝2013年 血压升高尿Rt 尿蛋白+，潜血24小时蛋白尿1.5g；cr130,2017/11/3,举例二,M45血尿，蛋白尿5年，血压正常，cr110尿Rt 尿蛋白+，潜血+-尿蛋白+，潜血+24小时蛋白尿1.2g外院黄葵，保肾康，金水宝我院激素60mg/日,2017/11/3,举例三,M56 伴尿蛋白+的高血压患者，肾功能Cr175，BP155/100mmHg降压治疗治疗方案：A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿剂+倍他乐克C: CCB+ACEI/ARB+利尿剂D：ACEI+ARB,2017/11/3,蛋白尿达标的定义,Progression Remission Regression肾功能 进展 缓解 逆转蛋白尿 1g/24h 1g/24h 0.3g/24h GFR 下降 稳定 上升肾组织改变 恶化 稳定 改善,Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608,6个月内最大程度降低蛋白尿 理想目标是使尿蛋白减至0.3g/天,举例四,F22 tw 80kg右肾发育不全伴高血压Cr 9024小时尿蛋白8g Alb 37RASI+CCB+-受体阻滞剂-RASI+利尿剂-RASI双倍剂量-ACEI+ARB; 24小时尿蛋白0.2g 复发：RASI+CCB; 24小时尿蛋白6g,2017/11/3,临床降尿蛋白策略,降压（ systolic blood pressure to between 110 and 130 mm Hg ，avoid systolic pressures of 110 mm Hg)RASI为中心限盐5 g/day限蛋白to 0.8 g/kg body weight,2017/11/3,临床降尿蛋白策略,使用利尿剂(loop diuretics required when estimated glomerular filtration rate 30 ml/min)加非双氢吡啶类CCB（Add non-dihydropyridine calcium channel blocker as a third agent after renin-angiotensin blocker and diuretic when blood pressure is not at goal）,2017/11/3,临床降尿蛋白策略,滴定剂量的RASIACEI+ARB加醛固酮拮抗剂（Add an aldosterone antagonist to either ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker but not both）,2017/11/3,如何优化RAS阻断？,限盐和RASI利尿和RASI联合RASI剂量加倍联合用药ACEI和ARB,举例五,M40恶高 Bp 200/120 Cr230 24小时尿蛋白1g包括RASI在内的5联降压药治疗Bp 140/90 , Cr159 ,24小时尿蛋白0.155年后，Bp130/80; 4联降压药停用速尿,2017/11/3,临床举例,M33 CRF肾移植术后24小时尿蛋白4.5g ALB37g/L,Cr124,慢性肾小球肾炎,CGN的特色和雷公藤契合使用方法序贯治疗CRI的救命稻草间断使用避免生殖毒性,膜性肾病,定位序贯时机联合使用临床举例4（1）F35（2）M62,代