高血压病002

高血压Primary Hypertension,概念(Definition Of Hypertension )：,高血压是以血压升高为临床表现的综合症。高血压的诊断标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。血压水平与心血管危险性呈连续性相关，降低血压水平的效果证据来自对高血压患者的研究。,血压水平的定义和分类(Definitions and Classifications )（2004年）,分类收缩压（mmHg)舒张压 (mmHg)正常血压120 140 =901级高血压（轻度） 140 - 159 90 - 992级高血压（中度）160 - 179 100-1093级高血压（重度）= 180 = 110单纯收缩期高血压 =140 90,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,病因(Pathogeny),遗传因素：有明显的家族聚集性，60有高血压家族史。环境因素： 1. 饮食：高钠、低钙、低钾、高蛋白质和饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸比值较高，每天饮酒超过50g。2. 精神应激其他因素：肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,发病机制(Pathogenesis)：,平均动脉压=心排血量总外周血管阻力交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺升高小动脉收缩增强肾性水钠潴留心排血量增加小动脉收缩增强肾素血管紧张素 RAAS激活细胞膜离子转运异常：NaK和NaCa离子转运异常，细胞内钠钙浓度增高，膜电位降低，血管收缩。胰岛素抵抗高胰岛素血症水钠重吸收增加和交感神经亢进血管弹性降低。,病理(Pathology):,心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病 脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞 肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭 血管：主动脉夹层视网膜：Wagener（14级）,临床表现(Symptoms):,症状：头晕、头痛、疲劳、心悸体征：主动脉瓣区第二心音亢进、第四心音、收缩期杂音或收缩早期喀喇音,心介扩大。,并发症(Syndromes),高血压危象：血压260mmHg，头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局灶或全身抽搐。 脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉夹层、猝死等。,检查(Examine),1 血压测量（诊所血压测量规范）2 24小时动态血压检测（ABPM）：正常标准：24小时平均血压值130/80mmHg，白昼均值135/85mmHg，夜间10 3. 化验、胸片、心电图等检查,诊所血压测量规范(Criterions),至少安静休息 5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气 （2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯氏音第 I 时相，舒张压读数取柯氏音第 V时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg)一般取 2次血压读数的平均值记录,诊断和鉴别诊断How to diagnose?,高血压诊断主要根据测量的血压值：以未服降压药情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。 鉴别：原发性还是继发性？,继发性高血压Secondary Hypertension,肾实质性高血压Renal parenchymal disease 肾血管性高血压Renovascular disease 原发性醛固酮增多症Primary hyperaldosteronism 嗜铬细胞瘤Pheochromocytome 皮质醇增多症Cushings syndrome 主动脉缩窄Coarctation of the aorta,心血管危险分层Stratification of risk to quantify prognosis,高血压患者分为： （ 10年内将发生心、脑血管事件的概率） 低危 30。,心血管疾病的危险因素2004 (The Risks),收缩压和舒张压的水平（-级）男性 55岁女性 65岁吸烟血脂异常: 总胆固醇 6.5mmol/L (250mg/dl), LDL-C3.3 mmol/L(130mg/dl),或 HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管疾病家族史:发病年龄男55岁；女=85cm,女=80cm肥胖C反应蛋白=1mg/dl,靶器官损害2004(Target organ Damages),左心室肥厚:心电图、病理、超声心动图、X线超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块轻度血肌酐浓度升高（Cr）: 男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl) 女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿(proteinuria):30-300mg/dl 白蛋白/肌酐比:男=2.5mmol/L(22mg/dl) 女=3.5mmol/L(31mg/dl),左心室肥厚,左心室肥厚,并存的临床情况2004(Other harms),脑血管疾病缺血性卒中史脑出血史短暂性脑缺血发作史,肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐) 男 133mol /L(1.5mg/dl) 女 124mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿(300mg/24h)肾功能衰竭:血肌酐177mol/L (2.0mg/dl),心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭,外周血管疾病,视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,糖尿病空腹血糖=7mmol/L(120mg/dl)餐后血糖=11.1mmol/L(200mg/dl),心血管危险因素水平分层1999,2004,血压（mmHg)其他危险因素1级2级3级和病史 收缩压 140-159或 收缩压 160-179或 收缩压 140-159或 舒张压 90-99 舒张压 100-109 舒张压 =110I 无其他危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危很高危III =3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危很高危 或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,高血压治疗(Therapy),主要目的： 降低心血管病的死亡和病残的总危险干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟.高脂血症或糖尿病)处理病人同时存在的各种临床情况,未达到目标血压值,高血压治疗的步骤,非药物治疗措施(NON-Pharmacologic Management ),减轻体重，BMI =24采用合理膳食：限制钠盐：每人每日6克减少脂肪：占总热量的30%以下增加蔬菜水果和鲜奶控制饮酒：每日酒精量20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟,初始药物选择,高血压治疗的步骤(续) -Steps,未达到目标血压值 ( 140/90 mm Hg) 糖尿病或肾脏疾病的病人目标值更低,开始或继续改善生活方式,提高降压治疗依从性的措施(compliable),医师与患者之间建立良好的沟通让患者与家属知道治疗计划强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用,血压控制目标值(The goats):,一般患者140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏 3mg/dl,高血钾,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI,药名 剂量分次/天 主要不良反应卡托普利 25-150mg TID,BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿依那普利 5-40mg BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿苯那普利 5-40mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿赖诺普利 5-40mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿雷米普利 1.25-10mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿福辛普利 10-40mg QD,BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿西拉普利 2.5-5mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿培哚普利 4-8mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿喹那普利 10-40mg QD,BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿群多普利 0.5-2mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿地拉普利 15-60mg BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿咪哒普利 2.5-10mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿,.,血管紧张素 II 受体拮抗剂 Angiotensin II receptor blocker,作用机制：通过阻滞组织的血管紧张素II受体亚型AT1，更充分地阻断血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。,血管紧张素II受体拮抗剂(ARB),药名 剂量分次/天 主要不良反应氯沙坦 50-100mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾缬沙坦 80-160mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾依贝沙坦 150-300mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾替米沙坦 20-80mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾坎地沙坦 4-16 mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾,阻滞剂(Alpha blockers),限制：体位性低血压适应症：各类高血压，前列腺肥大 药名 剂量分次/天 主要不良反应多沙唑嗪 1-16mg QD 体位性低血压哌唑嗪 2-30mg BID,TID 体位性低血压特拉唑嗪 1-20mg QD 体位性低血压,用药选择(medicine choices),心力衰竭ACEI, 利尿剂，CCB ?老年收缩期高血压 利尿剂，CCB (双氢吡啶类，长效）糖尿病，蛋白尿ACEI, CCB轻中度肾功能不全ACEI (非肾血管性）心肌梗死阻滞剂 ，ACEI稳定型心绞痛阻滞剂，CCB脂质代谢紊乱阻滞剂，ACEI, CCB妊娠甲基多巴， 阻滞剂前列腺肥大 阻滞剂,不宜用(forbidden),哮喘，抑郁症 阻滞剂 痛风 利尿剂心脏自律，传导阻滞 阻滞剂 ， CCB（非二氢吡啶类）肾血管疾病 ACEI, ARB周围血管病 阻滞剂肝脏疾病 甲基多巴， 拉贝洛尔血脂紊乱 阻滞剂，利尿剂（大剂量）妊娠 ACEI, ARB，利尿剂,推荐的降压联合治疗方案2004Recommend Combinations of Antihypertensive medicine,现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:* 利尿药和阻滞剂* 利尿药和ACEI或ARB* 钙拮抗剂(二氢吡啶)和阻滞剂* 钙拮抗剂和ACEI或ARB* 钙拮抗剂和利尿药* 阻滞剂和阻滞剂必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。,并发症和合并症的降压治疗(SyndromeTherapy),脑血管病：ARB、CCB、ACEI或利尿剂。 冠心病：ACEI、受体阻滞剂、长效CCB。 心力衰竭：ACEI、ARB、利尿剂和受体 阻滞剂。慢性肾功能衰竭：CCB利尿剂ACEI糖尿病：ACEICCB利尿剂。,顽固性高血压治疗,寻找原因，继发性高血压？其它原因？血压测量错误？降压治疗方案合理否？药物干扰降压作用？容量超负荷：食Na过多，肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性神功能不全？胰岛素抵抗？,高血压急症(Hypertension Crisis),治疗原则： 迅速降压 控制性降压 合理选择降压药,降压药应用(some Antihypertensive medicines usage),硝普钠:1025g/min 硝酸甘油：静滴开始时550g/min尼卡地平：0.5-6g/kgmin地尔硫卓：515mg/h 静滴拉贝洛尔：开始时缓慢静注50mg，以后每15分钟重复注射（总量200/130mmHg时，才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标血压不能低于160/100mmHg。,心包疾病,流行病学 占心脏疾病住院患者的1.55%-5.9%。解剖 1. 心包由脏层和壁层构成。 2. 正常心包腔内约含30ml液体。分类 分急性、慢性、粘连性心包炎、亚急性渗出性 缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。,急性心包炎,acute pericarditis,病因,急性非特异性.感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体.自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病.心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等.肿瘤：原发性、继发性.代谢疾病：尿毒症、痛风.物理因素：外伤、放射性.邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死,病理,弥漫性或局灶性炎症。急性期为纤维蛋白性心包炎。随后液体增多，转为渗出性心包炎。积液可在数周至数月内吸收，但也可伴随发生壁层与脏层的粘连、纤维化。,病理生理,当液体产生过快来不及吸收时，可出现心包积液。急性纤维蛋白性心包炎或少量积液 不致引起心包内压力升高，不影响血流动力学。但液体迅速增多，心包无法伸展以适应容量的变化，使心包内压力急骤上升，形成心脏压塞临床表现。,临床表现,纤维蛋白性心包炎：心前区疼痛、心包摩擦音。渗出性心包炎：呼吸困难。可伴发热、烦躁，心脏增大，心尖搏动减弱；心音低而遥远；心包叩击音；脉压变小；奇脉；右心衰竭征象。 心脏压塞：静脉压上升、休克、窦速、奇脉。,实验室检查,化验检查 ：常有WBC增加、血沉增快。X线检查：心影增大，心脏搏动减弱。心电图：ST段抬高、低电压、窦速。超声心动图心包穿刺抽液心包活检,五种常见心包炎的鉴别及治疗,缩窄性心包炎,【定义】 缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张末期充盈受限而产生的一系列循环障碍的病征。【病因】 继发于