中医内科学-38癃闭

癃 闭,概 述,由于肾和膀胱气化失司，导致尿量减少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证 。,癃：点滴而出闭：点滴皆无 尿潴留: 膀胱中有尿但排不出 无 尿: 膀胱中无尿,少尿：400ml/d无尿： 50ml/d,二、历史沿革 1 内经：,【素问宣明五气篇】：“膀胱不利为癃，不 约为遗溺。”【素问标本病传论篇】：“膀胱病，小便闭。”【灵枢本输】：“三焦实则癃闭，虚则遗 溺。”,二、历史沿革 2 东汉：,汉，殇帝刘隆，为了避讳起见，伤寒金匮中无癃闭病名。只有小便不利和淋证，混淆癃闭和淋证的基本概念，直至宋元末。 但张仲景对小便不利的辨证施治具有一定参考价值： 治小便不利因气化不利-五苓散， 因水热互结者-猪苓汤， 淤血夹热者-蒲灰散。,二、历史沿革 3 隋唐,【诸病源候论小便病诸候】： “热气大盛” 则令 “小便不利”； “热势极微” 故 “小便难也”。认为病因为热邪。 巢氏侧重于病因的论述。【外台秘要】记载外治法： “盐二升大铛中熬，以布绵裹熨脐下捋之。” “取盐填满脐中，大作艾炷，炙令热为度良。”,二、历史沿革 3 隋唐,【千金药方】有治小便不通的方剂十三首，并有 导尿术的记载，这是最早的导尿术：“胞囊者，肾 膀胱候也，贮津液并尿。若脏中热病者，胞涩， 小便不通，为胞屈僻，津液不通，以葱叶除 尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀， 津液大通，便愈。”,二、历史沿革 4 金元,主要是朱丹溪的探吐法：气虚，用参、芪、升麻等，先服后吐，或参芪药中探吐之；血虚，四物汤先服后吐或归芎汤中探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐，以上皆用探吐。痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之”.比之滴水之器，上窍开则下窍通。,二、历史沿革 5 明代,张仲景将淋证和癃闭分开进行辨证论治。1、将癃闭病因分为四个方面，火邪结聚小肠膀胱，败精淤血阻塞水道，气虚而闭，气实而闭。2、详述气虚而闭的病理机转。 明代记载了许多外治法：气体导尿，熏洗法（皂角，葱头，王不留行），盐敷法。,二、历史沿革 6 清代,清，李用粹，列举病因：有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宣者。治疗，辩证论治。,三、范围,1. 尿潴留：脊髓疾病，截瘫，糖尿病，膀胱肿瘤，前列腺增生，外科手术及产后。 2. 无尿 ：急慢性肾功能衰竭，药物性肾损害，肝肾综合征等。 膀胱中无尿潴留,这里的无尿是指膀胱里没有尿液潴留，而其尿量则可以闭塞不通，也可点滴而出。 注意区分诊断学中的少尿和无尿中的无尿，后者是指尿量的概念。 少尿和无尿，反映了病势的急缓，同一种病，无尿表示病势急迫，少尿则稍缓，,癃：点滴而出闭：点滴皆无 尿潴留: 膀胱中有尿但排不出 无 尿: 膀胱中无尿,少尿：400ml/d无尿： 50ml/d,病因病机,病 因 病 机 一病因,外感：六淫，疬气内伤：饮食，劳倦，情志，房劳，病理产物 体质：老年，宿疾，久病，它病，先天不足,病 因 病 机 二病机,1. 膀胱湿热 中焦湿热下注，脏腑湿热内传 膀胱气化不利，三焦决渎失司 小便点滴而下，或尿如细线 或时有时无，甚闭塞不通,膀胱湿热,病 因 病 机 二病机,2. 肺热壅盛 肺失肃降，水道通调不利 下移膀胱，膀胱气化不利 闭阻三焦，三焦决渎失司,邪热犯肺,癃闭,病 因 病 机 二病机,3. 湿热毒邪 上犯肺卫 肺失肃降，水道通调不利 泛滥三焦 三焦热盛，决渎失司 下传膀胱 气化不利，开合失司 传营入血 热盛心营，灼伤血络,湿热毒邪,癃闭,病 因 病 机 二病机,4. 肝郁气滞 上逆犯肺 横逆犯脾 影响三焦 下犯膀胱,肝气失机疏郁泄滞,癃闭,病 因 病 机 二病机,5.尿路阻塞淤血、结石，阻塞于内,病 因 病 机 二病机,6.脾气不升,膀胱气化不利三焦决渎失司,小便点滴而下，或尿如细线或时有时无，甚闭塞不通,脾气虚弱，中气下陷 清阳不升，浊阴不降,病 因 病 机 二病机,7.肾阳虚衰,命气门化火无衰权,膀胱脾胃三焦,癃闭,辨证论治,辨证论治 一辨证要点,根据病因实证：膀胱湿热，肺热壅盛，湿热毒邪，肝郁气 滞，尿路阻塞。虚证：脾气不升，肾阳虚衰。根据病情实证：起病较急，病程较短，体质较好，小腹胀 痛，尿流窘迫，尿黄灼热。虚症：起病较慢，病程较长，体质较差，神疲乏 力，尿流无力，尿液清白。,辨 证 论 治 二 类证鉴别,淋证 癃闭疼痛 有 无尿量 日尿量正常 少尿或无尿 主症 频数短涩, 欲出未尽 点滴不畅, 阻塞不通 脏腑 膀胱肾, 与肝脾有关 膀胱, 与三焦肺脾肾有关,辨 证 论 治 二 类证鉴别,水肿 癃闭浮肿 四肢全身浮肿 无水肿尿量 日尿量减少 少尿或无尿 排尿 排尿欲正常 有尿排不出, 或无尿不想排 脏腑 与肺脾肾有关 膀胱, 与三焦肺脾肾有关,辨 证 论 治 三治疗原则,以通为要。分清病位，根据虚实，各施所宜 。,辨 证 论 治 四 分型治疗,通过对各种类型临床症状的分析，使同学学会这样两点：一平时自学或上课时，能正确并自觉的把临床症状分为主症及其特点，伴随证以及舌苔脉象三部分，而这三部分均与病机密切相关。二考试或实习时，能正确的根据病机推理出临床症状或根据临床症状推理病机，如此则可避免死记硬背，将记忆和理解相结合。,实证1. 膀胱湿热,主证：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热。伴随证：小腹胀满，口苦口粘，大便不畅。苔脉：苔黄腻，脉数。治则：清热利湿，通利小便。处方：八正散。,实证2. 肺热壅盛,主证：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热。伴随证：咽干，咳嗽，烦渴欲饮，呼吸急促， 大便不畅。苔脉：苔薄黄，舌红，脉数治法：清泻肺热，通利水道处方：清肺饮,实证3. 湿热毒邪,主证：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热。伴随证：高热烦渴，汗出不解，头痛胸闷，大便 秘结，或溏薄不畅，甚则神昏谵语，斑 疹衄血。苔脉：舌红苔黄脉洪数治法：清热解毒，通利小便。处方：清瘟败毒饮,实证4. 肝郁气滞,主证：小便点滴不畅，甚或闭塞不通。伴随证：情志抑郁，多烦善怒，胁腹胀满。苔脉：舌红苔薄黄脉弦。治法：疏通气机，通利小便。处方：沉香散。,实证5. 尿道阻滞,主证：小便点滴不畅, 甚或不通, 有时尿如细线。伴随证：小腹胀满疼痛。苔脉：舌紫暗或有瘀斑，脉涩。治法：行瘀散结，通利水道。治法：代抵当丸。,虚证1. 脾气不升,主证：小便点滴不畅，甚或不通，时欲小便而不 得出，排出无力。伴随证：精神疲乏，食欲不振，小腹坠胀，气短 而语声低微。苔脉：舌淡苔薄脉细。治法：升清降浊，化气行水。处方：补中益气汤合春泽汤。,虚证2. 肾阳衰惫,主证：小便点滴不畅，甚或不通，时欲小便而不 得出，排出无力。伴随证：面色 白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝 冷而酸软无力。苔脉：舌淡苔白，脉沉细无力。治法：温补肾阳，化气行水。处方：济生肾气丸 。,其他治法,其它治法,1针灸疗法： 足三里，中极、三阴交、阴陵泉。 体虚可灸关元、气海。2外敷法： 独头蒜头1个，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊纸敷脐部，良久可通。 食盐250g，炒热，布包熨脐部，冷后可再炒热敷之。,其它治法,3取嚏法：消毒棉签向鼻中取嚏，4流水诱导法：5坐浴法：瓜蒌30-60克，煎汤，水温适宜， 坐浴20分钟，6导尿法：最后一步棋，尽量不用。注意：掌握适应症。 可联合运用2-3法。,预后转归,预後转归 1,病情 尚轻 较重脏气 无大伤 损伤就诊 及时 拖延治疗 正确 错误年龄体质,向好,向恶,预後转归 2,1. 尿潴留：脊髓疾病，截瘫，糖尿病，膀胱肿瘤， 前列腺增生，外科手术及产后。2. 无尿 ：急慢性肾功能衰竭，药物性肾损害，肝 肾综合征等。,与原发病有关,预後转归 3,小便不通的重要性 景岳全书癃闭：小水不通是为癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。,护理预防,护理预防,1积极治疗原发病。2起居有节，饮食合理，锻炼身体， 调节情绪。,临床病例介绍,癃闭病例 1,汪，男，72岁，1995年8月。 退休后继续在外发挥余热，宝山某单位任职。因劳累不慎感冒，发热38.6度，自服抗感冒药物，两天后突然小便闭塞，点滴皆无。诉下腹部胀满疼痛难忍晚上急诊，插导尿管，治疗，两天后拔管，一周后排石,癃闭病例 2,罗晓春，男，23岁，1039床，172975，2003.8 03.3感冒后出现眼睑及双下肢浮肿，查尿蛋白+，入院后诊为肾病综合证，经中药治疗水肿消退后出院。近来又起面目浮肿及双下肢水肿，再次入院查24h尿蛋白4.8g，血浆白蛋白13.0g，血肌酐282.6umlo/L，Tch15.6mmol/L，TG11.1mmol/L，诊为肾病综合征型。於2003.9.5上午9时行肾穿刺术。穿刺后无排小便，但觉下腹部胀满难受，热敷，按摩，针灸，直至晚上10点,癃闭病例 3,茅，男，43岁，1995.2 无尿两天伴黄疸。 自延边来沪