卒中二级预防血脂篇

坚持长期规范治疗，让他汀获益最大化,卒中二级预防他汀的规范化管理,预计2020年，世界疾病负担将是：脑血管病心脏病抑郁症车祸,卒中/TIA危害严重的全球性问题,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,卒中/TIA的严峻,近10年来，我国脑卒中的发病率和患病率成为发达国家死亡人数的总和。,卒中成为我国居民首位死亡原因,与发达国家相比对比：中国卒中二级预防差距巨大,中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较,中国卒中二级预防：任重而道远！,患者人数,未来20年，卒中患者人数将增加近4倍,Stroke. 2007;38:1110-1112,基于立普妥-SPARCL研究的证据，ASA、ESO、中国指南联合推荐,长期治疗依从性： 缺血性卒中患者1年后降脂治疗率仅为17%,Stroke. 2010;41:967-974,缺血性卒中患者出院时ASA处方率和出院后依从性（2006年中国住院登记的4728名缺血性卒中患者）,卒中危险因素控制现状如何？大规模研究评估1980-2008年全球胆固醇、血压水平流行趋势,National, regional, and global trends in serum total cholesterol since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 321 country-years and 30 million participants,National, regional, and global trends in serum total cholesterol since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 321 country-years and 30 million participants,Lancet 2011; 377: 57886,Lancet 2011; 377: 56877,比尔及梅林达 盖茨基金会和WHO提供资金覆盖199个国家和地区、年龄25岁成人数据来源于已经发表和尚未发表的健康状况调查和流行病学研究,男性,女性,每10年 0.08mmol/L,东亚/东南亚/太平洋地区,每10年 0.09mmol/L,东亚/东南亚/太平洋地区,胆固醇流行趋势：以中国为主的地区与全球趋势背道而驰,现实与理想的差距 DYSIS-China：接近40%的中国患者血脂不达标,动脉粥样硬化的特点决定了他汀长期干预的必要性,动脉粥样硬化是ASCVD共同的病理基础，是一个长期的、进展的过程,最新指南推荐：所有非心源性缺血性卒中推荐使用他汀,2008 ESO卒中防治指南,2011 ESC/EAC血脂指南,Cerebrovasc Dis 2008;25:457507European Heart Journal (2011) 32, 17691818,I, A,医学界的十大要事之首,首次证实他汀在卒中二级预防中的作用,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,SPARCL研究：唯一专门针对缺血性卒中/TIA二级预防的研究,4S: Scandinavian Simvastain Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.; LIPID: LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; CARE: Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;336:1001-1009; MIRACL: Schwartz GG et al. JAMA. 2001;265:1711-1718; GREACE: Athytos VG et al. Curr Med Res Opin 2002;18:220-228; WOSCOPS: Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307; ALLHAT-LLT: ALLHAT Officers JAMA. 2002;288:2988-3007; AFCAPS/TexCAPS: Downs JR, et al. JAMA. 1996;279:1615-22; CARDS: Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696; TNT: LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; PROSPER: Shepherd J et al. Lancet. 2002;360:1623-1630; HPS: Hert Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767. ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; : SPARCL: The SPARCL Investigators Cerebrovasc Dis 2003;16:389-395,安慰剂129mg/dl,阿托伐他汀73mg/dl,治疗后平均LDL-C水平,-7%,-38%,140,120,60,20,0,百平均LDL-C(mg/dl),100,80,40,随访期间LDL-C变化,基线LDL-C：133mg/dl,1%,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,主要终点：致死或非致死卒中,16,12,8,4,0,致死或非致死卒中(%),随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,6,安慰剂,阿托伐他汀,16,调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,次要终点：卒中或TIA,23,随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,6,25,20,15,10,5,卒中或TIA(%),0,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,安慰剂,阿托伐他汀,调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88), P50%,立普妥10-80mg,瑞舒伐他汀5-20mg,辛伐他汀5-40mg,洛伐他汀10-80mg,-33%,普伐他汀10-40mg,氟伐他汀20-80mg,-33%,-45%,-37%,-48%,M R Law, BMJ. 2003;326:1423可定中国产品说明书国家食品药品监督管理局 药品不良反应信息通报（第34期） 警惕辛伐他汀与胺碘酮联合使用或高剂量使用增加横纹肌溶解发生风险 /WS01/CL0078/55959.html,瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到SFDA警告，临床很少使用,包括各种降脂治疗（包括他汀类药物、氯贝特、烟酸、胆汁酸多价螯合剂、饮食）的大型荟萃分析显示，只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险。,缺血性卒中他汀治疗：降胆固醇是手段，预防卒中再发才是根本目的,中华神经科杂志 2010年2月第43卷第2期第1-7页,SPARCL研究：立普妥是唯一被证实预防卒中复发的他汀,主要终点 1,各类卒中亚型风险一致降低2,1. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-5592. Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-1409,确保获益 控制风险需关注他汀安全性,坚持长期规范治疗，让他汀获益最大化,肝脏安全性肌肉安全性肾脏安全性脑出血问题,肝脏安全性：新指南推荐在用药前和有肝功能不良症状时检测肝功能,与FDA修改调脂药说明书取消定期检查肝功规定相同，新指南推荐在用药前和有肝功能不良症状时检测肝功能，为他汀治疗引起的肝酶升高贴上安全标签,开始他汀治疗前应完成肝脏转氨酶（ALT）的基线测量 I B,他汀治疗过程中，如果出现肝毒性的症状，检测肝功能是合理的 IIa E,临床选择药物需要依据指南，阿托伐他汀在肾功能不全者无需调整剂量,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.,CKD患者他汀治疗剂量调整建议,他汀治疗与脑出血：不必过分担心,他汀用于卒