胡洪平病例分享

卒中后抑郁病例分享,佛山健翔医院康复科胡洪平,2017-1-8,姓名：彭xx性别：男年龄：69岁职业：农民主诉：右侧肢体麻木、乏力半年。,现病史,患者半年前突发右侧肢体乏力、活动不利，意识不清。于当地医院就诊，行头颅MR示“左侧基底节区急性脑梗塞”，经抗凝、营养神经，改善循环及对症支持治疗后，患者仍遗留右侧肢体乏力，活动不力，时有右侧头面部麻感。后曾于当地社区医院行康治疗，3月后患者能持拐缓慢步行，日常生活动除穿衣、洗澡外基本能自理。,但患者自感右侧躯体麻木感日渐加重，右侧上下肢沉重感及颈背部僵硬感明显。不愿外出与人交往，每天在家唉声叹气，有出现不想活的念头，对外界事物都不感兴趣。亲人劝说没有效果反而加重，未经诊治。发病半年来经常觉得头痛，食欲减少，睡眠差，精神差。,现病史,既往史：发现“高血压病”病史5年，血压最高达186/100mmHg。间断服药治疗，未系统监测血压。个人史：无烟酒嗜好。家族史：未见类似患者。,体格检查,一般体查：体温未测，P66次分，R20次分，BP 11382mmHg肺部、心脏、腹部查体：未见异常。,神经系统检查,意识清晰，定向力完整，精神差，检查合作。思维迟缓，思维内容消极，自责自罪，有轻生念头，未发现各种幻觉妄想。情绪低落，面部表情忧郁，眼神呆滞，语气语调低沉，兴趣丧失。右侧耸肩较左侧差，余颅神经检查未见明显异常。,肌张力：右上肢1+级，右下肢1级。肌力：肩外展4级，屈肘4级，伸肘3级，屈髋4级，伸膝3级，踝背伸3级。四肢感觉未见明显异常。反射活跃病理征未引出。,辅助检查,湖南XX医院头颅MR示：左侧基底节区脑梗塞。,诊断,1、脑梗死后遗症 左侧基底区 右侧肢体运动功能障碍 右侧躯体感觉功能障碍 2、高血压病3、卒中后抑郁状态,治疗方案,第一周：普瑞巴林 75mg po Bid谷维素片 10mg po Tid卒中二级预防辅助心理治疗,2017-1-15复诊,患者自感右侧躯体麻木感稍缓解，右侧上下肢沉重感及颈背部僵硬感较前有改善。但是仍不愿外出与人交往，每天在家唉声叹气，有出现不想活的念头，对外界事物都不感兴趣。亲人劝说没有效果反而加重，未经诊治。发病半年来经常觉得头痛，食欲减少，睡眠差，精神差。,治疗方案,第二周：普瑞巴林胶囊 75mg po qd谷维素片 10mg po Tid草酸艾司西酞普兰片 10mg po qd卒中二级预防辅助心理治疗,2017-1-22复诊,患者自感右侧躯体麻木感稍缓解，右侧上下肢沉重感及颈背部僵硬感较前有改善，活动较前明显好转。头痛症状改善，患者对治疗有了信心，食欲好，睡眠质量改善，精神可。,治疗方案,普瑞巴林胶囊 75mg po qd草酸艾司西酞普兰片 10mg po qd卒中二级预防辅助心理治疗,2017-2-18复诊,躯体麻木感较前明显缓解上下肢沉重感及颈背部僵硬感改善，活动较前明显好转。头痛基本消失，患者对治疗有了信心，主动外出找老乡交流，开始关心家人。食欲好，1月有2-次失眠，精神可。,治疗方案,普瑞巴林胶囊 75mg po qd草酸艾司西酞普兰片 10mg po qd卒