急诊：脑栓塞的护理查房朱琳

护理查房,脑栓塞病人的护理,兰州大学 2010级护理学 朱琳,护理查房,脑梗死,概念：又称缺血性脑卒中，指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。最常见的类型是脑血栓形成和脑栓塞病因：脑动脉粥样硬化，脑动脉炎等其它疾病产生的栓子所致：心源性：房颤、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎等非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落性栓塞等 因病人更靠近脑栓塞的诊断，以下我将重点讲脑栓塞,脑栓塞,临床表现任何年龄均可发病，风湿性心脏瓣膜病所致以青壮年为主，冠心病及大动脉粥样硬化所致以老年为主安静与活动时均可发病，但以活动中突然发病常见，发病前多无明显诱因和前驱症状以偏瘫、失语等局灶定位症状为主要表现，有无意识障碍及其程度取决于栓塞血管的大小和梗死的部位与面积多有导致栓塞的原发病和同时并发的脑外栓塞的表现如房颤的三大表现、肺栓塞的的气急、发绀等,脑栓塞,实验室检查及其他检查头颅CT 首选检查，用以确定部位和范围诊断要点原发疾病+临床表现并发症脑出血,脑栓塞,治疗要点脑梗死治疗：针对不同栓子心源性：卧床休息感染性：足量有效抗生素，禁止溶栓或抗凝脂肪栓塞：肝素，低右，5%NaHCH及脂溶剂空气栓塞：头低左侧卧位，高压氧治疗原发病治疗抗凝和抗血小板聚集治疗当发生出血性脑梗死时，应立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集的药物，防止出血，并适当应用止血药，脱水降颅压调节血压,护理查房,病史马明才，男，79岁，汉，2014年4月25日11：06被家人送入我院急诊部就诊。既往史：心脏病 过敏史：牛黄解毒丸主诉：头痛、头晕一天现病史：入院前一天无明显诱因出现头痛头晕，伴恶心，呕吐，呕吐物为白色，未见咖啡样呕吐物，并眼花，气短，无喘鸣。既往有心脏病史，故诊断为脑梗死。,护理查房,相关辅助检查体格检查T：37P：93次/分R：14次/分BP：127/69mmHg Glasgon评5分 神志不清，呈嗜睡状，精神差，双侧瞳孔等大等圆均3mm，对光反应存在，肝脾肋未触及，双下肢无水肿实验室检查RBC，RGB，MVHC，PDW，MPV，P-LCR，DBIL影像检查 头颅CT：皮层下动脉硬化样钙点，右侧基底节区腔隙性脑梗死 心电图示窦律，电轴不偏，异常Q波，不定型室内传导阻滞，左心室肥厚,护理查房,初步诊断 脑梗死 医嘱治疗辅助检查 血常规、血生化、心电图、CT留观，吸氧，特护，心电监护，氧饱和度监测输液治疗,护理查房,查房记录每15min监测生命体征及氧饱，记录24小时出入量后未发现明显异常入院2小时自诉感头晕头痛，气短，告知医生，给与半卧位，遵医嘱给与血塞通入院4小时后自诉心慌，头痛较前缓解，告知医生，遵医嘱给与天麻索之后密切观察病情变化，未发现明显异常,护理诊断,意识障碍 与脑出血致颅内压增高有关有受伤的危险 与意识障碍有关有营养失调的危险 与恶心、呕吐，食欲差有关有感染的危险 与患者抵抗力差，长期卧床，不能进食有关知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复和预防复发的相关知识,护理目标,未发生误吸，压疮，尿路和呼吸道感染等并发症生活需要得到满足，营养状态良好意识恢复了解疾病相关知识,护理措施,急救处理：保持呼吸道通畅 采取平卧位，头偏向一侧，避免呕吐物误吸入气管，及时清除呼吸道分泌物给予持续氧气吸入（鼻氧管2L/min）和心电监护，密切观察病人的病情变化（意识，瞳孔，生命体征，尤其血压，防止出血性脑梗死），准确记录出入量立即建立静脉通道，遵医嘱给与促进脑功能恢复药（脑甘肌肽注射液），抑制胃酸分泌剂（泮托拉唑）完善相关检查,护理措施,其它措施：心理护理生活护理 保持床单位干净整洁，定时给与翻身，拍背，按摩骨突受压处和下肢；做好大小便的护理；口腔护理；加床档，防坠床饮食护理 半卧位饮清淡，“三高”流质或半流质饮食 吞咽的训练：空、侧方和点头样吞咽,护理措施,其它措施：用药护理注射用血塞通 缓解脑梗塞 对老人初次使用前30min要密切观察用药反应 不良反应：心慌 禁用者：出血性脑梗死天麻素 治疗头痛，头晕 抗炎药（头孢曲松和炎琥宁） 头孢类用药前要进行皮试，皮试阴性者初次用药要观察是否发生过敏反应,健康教育,疾病的病因临床表现相关辅助检查