临床工作基础知识

临床工作基础知识,1.鉴别诊断和主任查房记录,鉴别诊断：1.提出本诊断的诊断依据； 2.不支持诊断的依据， 可进一步做的检查。主任查房记录：诊断、诊断依据、鉴别诊断、临床新进展、辅助检查、异常结果分析、诊疗计划、注意事项,初步诊断：非霍奇金淋巴瘤（B细胞）B,（本病例如无病理检查，尚未明确诊断，可写进一步做淋巴结活检等检查）,2.处方书写,患者基本信息、诊断、日期R 1.药名剂型 规格数量单位 用法：剂量 途径 频次 2. 签名处方章针剂分粉剂、水剂，粉剂写注射用、水剂写注射液，不能写针。单位应前后一致，如针剂为瓶、支等，胶囊为粒，片剂为片，中成药可为包、袋、瓶等；用法中单位应和规格中单位一致。麻醉药品需要单独麻醉、精神处方。外用药物不能和口服药物、针剂开于同一处方，需要另开处方。诊断和处方上所开药物必须相符。g可以省略。中、英文不能混合使用，单位可用英文缩写。,R 1.注射用青霉素钠 160万u.20瓶 用法：640万u. 静滴 2/日 2.0.9氯化钠注射液 100ml 5瓶 用法：100ml 静滴 2/日 3.急支糖浆 100ml 2瓶 用法：15ml 口服 3/日 签名处方章,3.如何开具常规医嘱,按科护理常规、等级护理、膳食（长期医嘱）常规检查：血尿粪常规、生化、腹部B超、常规心电图、胸部X-Ray或胸部CT（临时医嘱）长期医嘱为每日均需要处理的药物、治疗等。后面常有频次。临时医嘱为处理1次的药物、治疗、护理等。,4.如何掌握基本药物（以抗生素为例）,如急性白血病患者化疗后骨髓抑制极期，处于粒细胞缺乏状态并发感染。感染病灶难以定位，以经验治疗为主。粒缺患者以G-细菌感染为主，30感染G+细菌，少量患者有深部真菌感染。抗生素应使用降阶梯治疗，从高向低使用抗生素，在使用抗生素之前做血、中段尿、痰、导管培养等病源学检测，先使用高效广谱抗生素，待有病源学依据后更换为窄谱抗生素。,亚胺培南（泰能）（碳青酶烯类）针对G-细菌为主，对厌氧菌亦有强大作用。对嗜麦芽假单胞菌天然耐药，头孢三代治疗有效。短效，需要1/8h以上。0.5g需要NS100ml配制。配制后需要立即使用。3有神经系统反应。,5.门诊病历书写,日期（急诊患者需要精确到分）。简要病史、有些疾病需要家族史。简要查体。处理初步诊断签名处方章,2016年2月28日 患者于2月26日出现咳嗽，伴有咳痰，色黄，同时出现发热，伴畏寒，体温最高38.9，自服泰诺等药物，症状无改善。无高血压、糖尿病病史。 PE:T 38.5 ，咽部充血，双下肺可闻及湿性罗音，心脏听诊无殊，肝、脾脏肋下未触及肿大。R:1.血常规、电解质、CRP（异常结果）； 2.胸部CT （异常结果） ； Lmp:肺部感染 3.NS100ml+青霉素640万u. 2/日3天； 4.急支糖浆 15ml 3/日； 5.3天后复诊。 签名处方章,6.如何在临床工作中学习,转换心态，临床工作不是消费服务业，技术水平是医学工作者的立身之本。勤动手。重视同学之间交流，包括典型、疑难病人、带教老师等，一个老师的诊断思路、工作作风、态度可能会影响你的一生。理论、病例之