执业医师外科复习资料精简

外科学部分第一章  无菌术高压蒸气法  这种灭菌法的应用最普遍，效果亦很可靠。当蒸气压力达到10401373kPa 时，温度可达 121126C。在此状态下维持 30分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。  第二章   体内钾的异常正常血钾浓度为 3.55.5mmolL。 (一)低钾血症 【临床表现】  最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。典型的心电图改变为早期出现 T波降低、变平或倒置，随后出现 ST段降低、QT 间期延长和 U波。低钾性碱中毒时患者的尿却呈酸性(反常性酸性尿)。【治疗】  补钾量可参考血钾浓度降低程度，约每天补氯化钾 36g。静脉补充钾，有浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过 40mmol(相当于氯化钾 3g)。待尿量超过40mlh 后，再静脉补充钾。（二)高钾血症  血钾浓度超过 55mmolL。 【临床表现】  高钾血症，特别是血钾浓度超过 7mmolL，都会有心电图的异常变化。典型的心电图改变为早期 T波高而尖。QT 间期延长，随后出现 QRS增宽，PR 间期缩短。    【治疗】 1停用一切含钾的药物或溶液。2降低血钾浓度，可采取下列几项措施：(1)促使 K+转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液。输注葡萄糖溶液及胰岛素。10葡萄糖酸钙，对抗心脏毒性。    (2)阳离子交换树脂的应用。(3)透析疗法。第三章  输  血第一节  输血的适应证、输血技术和注意事项(一)适应证   1大量失血  补充的血量、血制品种类应根据失血的多少、速度和病人的临床表现确定。凡一次失血量低于总血容量 10(500m1)者，不必输血。当失血量达总血容量的1020(500l 000m1)时，若病人可表现为活动时心率增快，出现体位性低血压，但HCT常无改变。可以输入少量血浆代用品。若失血量达总血容量 20(1 000m1)时，应输入浓缩红细胞。原则上，失血量在 30以下时，不输全血。2贫血或低蛋白血症  3重症感染     4凝血异常 第二节  输血的并发症及其防治(一)发热  反应是最常见的早期输血并发症之一，多发生于输血开始后 15分钟2 小时内。主要表现为畏寒、寒战和高热，血压多无变化。    【治疗】  对于症状较轻的发热反应可先减慢输血速度，病情严重者则应停止输血。畏寒与寒战时应注意保暖，出现发热时可服用阿司匹林。伴寒战者可肌肉注射异丙嗪 25mg或哌替啶 50mg。（二)过敏反应  多发生在输血数分钟后，表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。治疗  当病人仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停止输血，可口服抗组胺药物如苯海拉明 25mg，并严密观察病情发展。反应严重者应立即停止输血，皮下注射肾上腺素(1：l 000， 05lml)和(或)静脉滴注糖皮质激素( 氢化可的松 100mg加入 500ml葡萄糖盐水)。（三)溶血反应  是最严重的输血并发症。最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。典型的症状为腰背酸痛、乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。【治疗】  当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，对病人的治疗包括：抗休克。保护肾功能：可给予 5碳酸氢钠 250ml，静脉滴注，使尿液碱化。（四)大量输血的影响  大量输血后 (24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过 4 000m1)，可出现：低体温； 碱中毒(枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠)；暂时性低血钙；高血钾(一次输入大量库存血所致)及凝血异常(凝血因子被稀释和低体温)。第三节  血液成分制品常用的血液成分制品分为血细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类。(一)血细胞成分1.红细胞制品红细胞悬液 浓缩红细胞 少白细胞的红细胞 洗涤红细胞（白细胞更少）最常用一般人群一般人群 1、多次妊娠或反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起发热反应的患者2、准备作器官移植患者3、需长期反复输血的患者，如再障、重型地中海贫血1、输入全血或血浆后发生过敏反应（如荨麻疹、过敏性休克等）2、高钾血症及肝肾功能障碍3、自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿症2白细胞制剂     3.血小板板制剂 第四章    外科休克第一节  概论微循环的变化  微循环占总循环量 20。    【临床表现】  1.休克代偿期  表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、脉压差小、尿量减少等。2.休克抑制期  表现为：病人神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；脉搏细速、血压进行性下降。     休克的监测  通过监测不但可了解病人病情变化和治疗反应，并为调整治疗方案提供客观依据。    (一)一般监测1.精神状态   2皮肤温度、色泽  3血压  血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常认为收缩压10-15 提示有休克；>2.0为严重休克。5尿量  尿量15ug(minkg)时则为 a受体作用，增加外周血管阻力。抗休克时主要取其强心和扩张内脏血管的作用，宜采取小剂量。(七)皮质类固醇和其他药物的应用  皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。第二节  低血容量性休克通常在迅速失血超过全身总血量的 20时，即出现休克。  【治疗】        (一)补充血容量  若血红蛋白浓度大于 100gL 可不必输血；低于 70gL 可输浓缩红细胞；在 70lOOg/L 时，可根据病人的代偿能力、一般情况和其他器官功能来决定是否输红细胞；急性失血量超过总量的 30可输全血。(二)止血  第五章  多器官功能障碍综合症第一节  概论多器官功能障碍综合征(MODS)是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。病因  1各种外科感染引起的脓毒症；  2严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水；   3各种原因的休克，心跳、呼吸骤停复苏后；   4各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤；5合并脏器坏死或感染的急腹症；    6输血、输液、药物或机械通气；   7患某些疾病的病人更易发生 MODS，如心脏、肝、肾的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等。    临床表现及诊断  原发急症在发病 24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如 ARDS+急性肾衰竭(ARF)，ARDS+ARF+急性肝衰竭(AHF)，弥漫性血管内凝血(DIC)+ARDS+ARF。第二节  急性呼吸窘迫综合征病因  直接原因包括误吸综合征、溺水(淡水、海水)、吸入毒气或烟雾、肺挫伤、肺炎及机械通气引起的肺损伤。间接原因包括各类休克、脓毒症(sepsis)、急性胰腺炎、大量输库存血、脂肪栓塞及体外循环。多器官功能障碍综合征或衰竭(MODSMOSF)时，ARDS的发生率最高，并往往是发生多器官功能衰竭时最先涉及的器官。病理生理改变   漏出性肺水肿是 ARDS特征性病理改变。临床表现   主要表现为：严重的呼吸困难和顽固性低氧血症；X 线显示双肺有弥漫性片状浸润和非心源性肺水肿。因间接原因引起的 ARDS，临床过程可大致分为四期：I期：出现自发性过度通气，呼吸频率稍增快，PaCO 2偏低。此期的胸片正常，动脉血气分析除了 PaC02偏低外，其他基本正常。期：表现为呼吸急促，浅而快，呼吸困难，发绀有加重，肺听诊和 X线片仍显示正常。但到该期的晚期，肺部出现细小啰音，呼吸音粗糙；x 线片显示两肺纹理增多及轻度肺间质水肿。期：进行性呼吸困难， X 线片显示两肺有弥漫性小斑点片状浸润。   治疗原则多选用呼气终末正压通气(PEEP)。    第三节  应激性溃疡病因   应激性溃疡常见于以下外科疾病：1中、重度烧伤引起的溃疡，又称为柯林(Curling)溃疡。2颅脑损伤、颅内手术或脑病变，引起的溃疡，又称为库欣(Cushing)溃疡。3其他严重创伤、大手术、战伤等，尤其是腹部创伤也可继发此病。4重度休克、严重感染等。发病机制  应激性溃疡更多发生在胃底和胃体。第六章   围手术期处理第一节  术前准备按照手术的时限性，外科手术可分为三种： 急症手术：例如外伤性肠破裂。 限期手术：例如各种恶性肿瘤根除术。择期手术：例如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。(一)一般准备  包括心理准备和生理准备两方面。1.心理准备2生理准备(1)为手术后变化的适应性锻炼：术前 2周应停止吸烟。(2)预防感染：下列情况需要预防性应用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创伤大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要植入人工制品的手术；脏器移植术。(二)特殊准备      1心血管病  病人血压在 160100mmHg 以下，可不必作特殊准备。2肺功能障碍  戒烟 l2 周。术前鼓励病人呼吸训练，增加功能残气量，可以减少肺部并发症。急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后 l2 周；如系急症手术，需加用抗生素。3肾疾病  轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。4糖尿病  重症糖尿病患者施行择期手术前，血糖和尿糖控制标准：将病人血糖稳定于轻度升高状态（5.611.2mmol/L） 、尿糖。第二节  术后处理一、各种不适的处理    1恶心、呕吐  术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应。2腹胀  术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气不能排出所致。3尿潴留  全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等，都是常见原因。先可安定病人情绪，如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部热敷，轻柔按摩，用止痛镇静药解除切口疼痛。 当引流尿量>500ml 时，应留置导尿管 12天。二、活动  早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率。此外，尚有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留的发生。三、饮食     1非腹部手术  局部麻醉下实施的手术，术后即可进饮食。蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞者，术后 36 小时即可进饮食。全身麻醉者，应待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后，方可进食。2腹部手术  择期胃肠道手术，待肠道蠕动恢复(约需 23 日)，可以开始饮水，进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食、半流质，第 79 日可以恢复普通饮食。四、缝线拆除  （1）头、面、颈部在术后 45 天拆线；（2）下腹及会阴部 67 天；胸部、上腹部、背部和臀部 79 天；（3）四肢部 1012 天（近关节部位可延长一些时间） ；（4）减张缝线 14天拆除（尤其二次缝合者） 。五、创口分类    1.手术病人的切口种类分为：（1）清洁切口，用“”表示，如甲状腺大部切除术；（2）可能污染切口，用“”表示，如胃大部切除术；皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者（3）污染切口，用“”表示，如阑尾穿孔切口、肠梗阻坏死的手术。2.切口的愈合分为 3级：甲级愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口；乙级愈合用“乙”表示，指愈合处有炎性反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合“丙”表示，指切口化脓，需作切开引流的切口。第七章  外科病人的营养代谢第一节    人体的基本营养代谢正常机体的蛋白质(氨基酸)需要量为 0810g(1kgd)，应激、创伤时蛋白质需要量则增加，可达 1215g(Kgd)。正常成人的热卡需要量约为 1046K(2530kcal)(kgd)，刨伤、感染时视其严重程度可增加 2040不等。营养状态的评定 人体测量：体重、上臂周径；三甲基组氨酸测定；内脏蛋白测定，血清蛋白（白蛋白）转铁蛋白，前白蛋白；淋巴细胞计数：周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态；氮平衡试验。  第二节  肠内营养（EN）(一)肠内营养的实施  EN 的实施基本上均需经导管输入。   (二)并发症的防治1误吸    2腹胀、腹泻  发生率 3 5。与输入速度及溶液浓度有关，与溶液的渗透压也有关。第三节  肠外营养（PN）(一)肠外营养的输入途径  周围静脉输注适宜于用量小、PN 支持不超过 2周者。对于需长期 PN支持者，则以经中心静脉导管输入为宜。该导管常经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入至上腔静脉。(二)肠外营养的并发症  1技术性并发症  并发症与中心静脉导管的放置或留置有关。包括穿刺致气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症。2代谢性并发症  肠外营养本身引起的并发症有：胆囊内胆泥和结石形成。胆汁淤积及肝酶谱升高。肠屏障功能减退。3.感染性并发症  肠外营养的感染性并发症主要是导管性脓毒症。临床表现为突发的寒战、高热，重者可致感染性休克。应考虑导管性脓毒症已经存在。处理：拔除中心静脉导管。第八章    外科感染疖 痈 急性蜂窝织炎 丹毒 淋巴管炎致病菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌或大肠杆菌，也可为厌氧性细菌乙型溶血性链球菌概念 单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。多个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。 也称流火，是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。深浅不同部位的网状或管状淋巴管炎。临床特点面部特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感炎症区域与正常组织界限不清。唇痈也有导致海绵窦血栓形成的危险。表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿与正常区无明显分界。好发于下肢和面部。蔓延很快，一般不化脓，很少有组织浅表者在伤口近侧出现一条或多条红线，硬且有压痛。染。 坏死。处理 以局部治疗为主，全身症状明显时全身应用抗生素。 抗菌药物。局部治疗。脓肿形成时切开引流，切开一般用“” 、“”或“川”形切口。唇痈不宜切开。局部理疗；应用抗生素；一旦形成脓肿，应行切开引流。抬高患肢。局部治疗。全身应用抗菌药物，首选青霉素。积极处理原发病灶；一旦脓肿形成，可行切开引流术。有全身症状时应加用抗菌药物。第九章  烧伤一、伤情判断    (一)烧伤面积的估算  1、九分法2、手掌法：手掌法是按伤员自身手掌并指面积作为体表面积的 1%来估计    (二)烧伤深度的识别  采用三度四分法，即分为 I、浅、深、。深度 损伤深度 颜色状态 疼痛 拔毛试 验 温度 水疱愈合时间愈后I度（红斑性） 表皮（角质、透明、颗粒） 红肿 有（烧灼样） 痛 稍高 无3-5天短时色素沉着，不留瘢痕浅II度真皮浅层（有部分生发层）红肿，创面软 剧烈 痛较高大小不一，去皮后创面均匀潮红2周短时色素沉着，不留瘢痕度 （水疱性）深II度真皮深层（乳头层下，有部分网状层） ，残存皮肤附件（毛囊、汗腺）肿胀，创面韧，可见网状血管栓塞钝痛 微 痛 较低较小，去皮后创面微湿、微红或红白相间3-4周有瘢痕，局部功能障碍度（焦痂性）皮肤全层或更深创面硬，可见树枝状血管栓塞无痛觉不痛且易拔除发凉无，创面干燥、蜡白、焦黄甚至炭化。3-4周痂脱有瘢痕，局部功能丧失(三)烧伤严重性分度    轻度烧伤：烧伤面积 9以下。    中度烧伤：烧伤面积 1029，或烧伤面积不足 10。重度烧伤：烧伤总面积 3049；或烧伤面积 1019；或、烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤：烧伤总面积 50以上；或烧伤 20以上；或已有严重并发症。(四)吸入性损伤 吸人性损伤的诊断：燃烧现场相对密闭；呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。二、烧伤病理生理和临床分期(一)急性体液渗出期(休克期)  由于体液的大量渗出可急剧发生休克。烧伤早期的休克基本属于低血容量休克。    (二)感染期  (三)修复期治疗  液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。1早期补液方案 第一个 24小时内 第二个 24小时内每 1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）成人 1.5ml 儿童 1.8ml 婴儿 2.0ml 第一个 24小时的 1/2中、重度 2:1 2:1 2:1 同左晶体液：胶体液特重 1:1 1:1 1:1 同左基础需水量 2000ml 60-80ml/kg 100ml/kg 同左三、创面处理I烧伤属红斑性炎症反应，无需特殊处理，能自行消退。小面积浅烧伤清创后，如水疱皮完整，应予保存。深度烧伤由于坏死组织多，应早期切痂(切除深度烧伤组织达深筋膜平面)或削痂(削除坏死组织至健康平面)，并立即皮肤移植。第十章  移  植第一节  概述将一个体的细胞、组织或器官用手术或其他方法，移植到自体或另一个体的某一部位，统称为移植术。组织移植是指某一种组织如皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管等，或整体联合的几种组织，如皮肌瓣等的移植术。第二节  器官移植(一)肾移植  肾移植是临床各类器官移植中疗效最稳定和最显著的。肾移植手术已经定型，移植肾放在腹膜后的髂窝，肾动脉与髂动脉吻合，肾静脉与髂静脉吻合。(二)肝移植   (三)心脏移植   当今影响长期存活的主要障碍是植入心脏的冠状动脉硬化。(四)胰腺移植   与肝移植、肾移植相比，胰腺移植的并发症相对较多，移植物长期存活率较低。(五)肺移植   肺移植 90天内导致病人死亡的主要原因是感染和阻塞性支气管炎。      (六)小肠移植  小肠较其他实质器官对缺血-再灌注损伤更敏感，预防排斥反应更困难。小肠移植后可能出现移植物对抗宿主病(GVHD)和宿主对抗移植物病 (HVGD)，后者即排斥反应。第十一章  颈部疾病第一节  甲状腺疾病一、解剖生理概要    甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部一般位于第 24 气管软骨的前面；两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多数位于第 56 气管环。甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉(颈外动脉的分支)和甲状腺下动脉(锁骨下动脉的分支)供应。声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。喉上神经亦来自迷走神经，分内支和外支：内支(感觉支)分布在喉粘膜上；外支(运动支)与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。二、甲状腺功能亢进的外科治疗甲亢常用的特殊检查方法如下：1基础代谢率测定  常用计算公式为：基础代谢率=(脉率+脉压)一 111。测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。正常值为10；增高至十 2030为轻度甲亢，+3060为中度， +60以上为重度。2甲状腺摄 131碘率的测定  如果在 2小时内甲状腺摄取 131碘量超过人体总量的25，或在 24小时内超过人体总量的 50，且吸 131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。3血清中 T3和 T4含量的测定  甲亢时，血清 T3高于正常 4倍左右，而 T4仅为正常的 2倍半，因此 T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。    三、外科治疗     继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；抗甲状腺药物或 131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。(一)术前准备 1心率过快者，可口服普萘洛尔(心得安)。    2药物准备 两种方法：硫脲类药物 2周碘剂。开始即用碘剂，23 周后甲亢症状得到基本控制(病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率40 特点 周期性疼痛+肿块 无痛肿块 乳头回缩、橘皮征等 血性溢液治疗 对症治疗 手术切除 手术切除 手术为主第四节  乳腺癌病因  雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均有关。一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的 23 倍。病理类型  1非浸润性癌  包括导管内癌(癌细胞未突破导管壁基底膜)、小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳头湿疹样乳腺癌(伴发浸润性癌者，不在此列)。    2早期浸润性癌  包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。3浸润性特殊癌  包括乳头状癌、髓样癌等。4浸润性非特殊癌  包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌。    【临床表现】  若累及 Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征” 。如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。特殊类型的乳癌：1、炎性乳腺癌并不多见， 特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。2、乳头湿疹样乳腺癌(Pagets 病)少见，恶性程度低，发展慢。乳头皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。 鉴别诊断：    浆细胞性乳腺炎  是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。肿块大时皮肤可呈桔皮样改变，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期应予抗炎治疗。乳腺结核  是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中、青年女性。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚，活动度可受限。可有疼痛，但无周期性。治疗     (一)手术治疗 1乳腺癌根治术  手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。2乳腺癌扩大根治术   乳癌根治术的基础上加胸骨旁淋巴结清除。    3乳腺癌改良根治术  保留胸大、小肌。(二)化学药物治疗  常用的有 CMF方案(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)。(三)内分泌治疗   应用三苯氧胺治疗。适用于 ER（+） 、PR（+）的患者。第十三章  胸部损伤第一节  肋骨骨折第 l-3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第 47 肋骨长而薄，最易折断。第 810 肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第 1l12 肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。【临床表现】  可出现骨摩擦音。治疗  处理的原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。1闭合性单处肋骨骨折多能自行愈合。固定胸廓的目的主要为减少肋骨断端活动、减轻疼痛。2闭合性多根多处肋骨骨折   对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，需作气管插管或气管切开，以利抽吸痰液、给氧和施行辅助呼吸。第二节  血胸【临床表现】 成人血胸量 05L 为少量血胸，051OL 为中量，>1OL 为大量血胸。具备以下征象则提示存在进行性血胸：持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；闭式胸腔引流量每小时超过 200ml，持续 3小时；血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低。具备以下情况应考虑感染性血胸：有畏寒、高热等感染的全身表现；抽出胸腔积血 lml，加人 5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物提示感染；胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即 500：l，感染时白细胞计数明显增加，比例达 100：1 可确定为感染性血胸。 第十四章  肺癌病因   长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素；长期接触石棉、砷等致癌物；P53、nm23-H 1基因改变。病理  一、按解剖学部位分类(一)中央型肺癌  发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型肺癌，约占 34，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。(二)周围型肺癌  发生在段支气管以下的癌肿称为周围型肺癌，约占 14，以腺癌较为多见。二、按组织病理学分类  肺癌的组织病理学分类现分为两大类：(一)非小细胞肺癌    1鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌 )  以中央型肺癌多见，多有吸烟史，男性常见。淋巴转移较早。    2腺癌  与吸烟关系不密切，多见于女性，血行转移较早。    3大细胞癌  包括巨细胞癌、透明细胞癌。可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。4其他  腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌(腺样囊性癌、粘液表皮样癌)等。(二) 小细胞肺癌   包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。小细胞胞浆内含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌 5 一羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起类癌综合征。常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。【临床表现】  一、由原发肿瘤引起的症状和体征(一)咳嗽  为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或咳少量粘液痰。(二)咯血  多为痰中带血或间断血痰。(三) 喘鸣(四) 胸闷、气短  二、肿瘤局部扩展引起的症状和体征(一) 胸痛  约有 30的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。(二) 呼吸困难  肿瘤压迫大气道，出现呼吸困难。(三) 咽下困难  癌肿侵犯或压迫食管，可引起咽下困难，尚可引起气管一食管瘘，导致肺部感染。(四)声音嘶哑  (五)上腔静脉阻塞综合征  (六)Horner （霍纳）综合征   位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌 (Pancoast 癌)，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。    三、癌作用于其他系统引起的肺外表现  1杵状指(趾)和肥大性骨关节病2分泌促性腺激素  引起男性乳房发育，常同时伴有肥大性肺性骨关节病。3分泌促肾上腺皮质激素样物  可引起 Cushing 综合征。诊断  一、胸部普通 x 线检查  是发现肿瘤最重要的方法之一。二、电子计算机 X 线体层显像 (CT)  CT 的优点在于能够显示一些普通 X 线检查所不能发现的病变三、纤维支气管镜检查(简称纤支镜检 )对位于近端气道内可视的肿瘤，经纤支镜刷检结合钳夹活检的阳性率为 9093。    四、经胸壁细针穿制活检  经对周围型病灶作细胞和组织活检。 治疗  肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放射治疗、化学药物治疗等。但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。1.非小细胞肺癌与小细胞肺癌的治疗原则不同：非小细胞肺癌：早期患者以手术治疗为主。小细胞肺癌：以化疗为主，辅以手术和(或)放疗。2放射治疗 对放疗的敏感性：小细胞癌>鳞癌>腺癌。第十五章  原发性纵隔肿瘤一、纵膈分区法（1）划区法：胸骨角与第 4 胸椎下缘的水平连线分为上、下纵隔；气管、心包前的间隙为前纵隔；其后的为后纵隔；本身为中纵隔。（2）常见纵隔肿瘤好发部分：神经源性肿瘤：多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内。畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方胸腺瘤：多位于前上纵隔。  二、纵膈肿瘤的特点：（1）良性多见（75%） ，恶性少见；（2） 多数生长缓慢，早期无明显症状。临床表现   常见症状有胸痛、胸闷。压迫神经系统：如压迫交感神经干时，出现 Horner综合征；压迫喉返神经出现声音嘶哑。特异性症状：对确诊意义较大，如随吞咽运动上下为胸骨后甲状腺肿；咳出头发样细毛或豆腐渣样皮脂为破入肺内的畸胎瘤；伴重症肌无力为胸腺瘤等。诊断  l.胸部影像学检查是诊断纵隔肿瘤的重要手段。x 线正侧位胸片可显示肿瘤的部位、密度等。CT 更能进一步显示肿瘤与邻近组织器官的关系。2超声扫描有助于鉴别实质性、血管性或囊性肿瘤。3放射性核素 131碘扫描可协助诊断胸骨后甲状腺肿。4颈部肿大淋巴结活检有助于鉴别淋巴源性肿瘤或其他恶性肿瘤。治疗   绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其他禁忌证，均应外科治疗。第十六章  腹外疝第一节  概论病理解剖  疝内容物以小肠为最多见，大网膜次之。此外如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可作为疝内容物进入疝囊，但较少见。临床类型  腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。易复性疝：凡疝内容很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。难复性疝：疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔者，称难复性疝。这种疝的内容物多数是大网膜。当盲肠(包括阑尾)、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分时，这种疝称为滑动疝，也属难复性疝。    嵌顿性疝：疝内容物不能回纳，这种情况称为嵌顿性。若嵌顿的内容物仅为部分肠壁，这种疝称为肠管壁疝或 Richter疝。如嵌顿的小肠是小肠憩室(通常是 Meckel憩室)，则称Littre疝。绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。第二节  腹股沟疝腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种。斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的7590；或占腹股沟疝的 8595。腹股沟疝发生于男性者占大多数，男女发病率之比约为 15：1。右侧比左侧多见。 疝内容物以小肠最为多见，其次是大网膜。临床表现和诊断  鉴别点 斜疝 直疝发病年龄段 各年段均有发病，青壮年居多 基本于老年疝突出途径 经内环、腹股沟管、外环至阴囊 经直疝三角由后向前，不进阴囊疝块外形 椭圆或梨形 半球形回纳后压住内环 不再出现 仍然突出手术前嵌顿机会 较多 极少疝囊位置 在精索前方 极在精索内后方手术中腹部下动脉位置 在疝囊颈内侧 在疝囊颈外侧治疗  1非手术治疗  1岁以下婴幼儿可暂不手术。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环。2手术治疗  疝手术方法繁多，主要可归为两大类，即单纯疝囊高位结扎术和疝修补术。(1)单纯疝囊高位结扎术：婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，无需施行修补术。绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染，通常也采取单纯疝囊高位结扎避免施行修补术，因感染常使修补失败。(2)疝修补术：1. 加强腹股沟管前壁： Ferguson 法(佛格逊) 2. 加强腹股沟管后壁：Bassini法（巴西尼）：是加强后壁最常用的方法。McVay（麦克凡）法：可用于股疝的治疗。Halsted法Shouldice法3疝成形术：是用邻近组织或人工材料加强腹股沟管后壁薄弱部位，称为无张力疝修补术。第三节  股疝股疝的发病率约占腹外疝的 35，本病多见于 40岁以上妇女。临床表现  由于囊颈较狭小，咳嗽冲击感也不明显。易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。股疝如发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，也常伴有较明显的急性机械性肠梗阻。治疗  股疝容易嵌顿；一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性。因此，股疝诊断确定后，应及时进行手术治疗。最常用的手术是 McVay修补法。第十七章 腹部损伤第一节  概论一、腹部闭合性损伤的临床表现 1.实质性脏器破裂主要表现是内出血。表现为面色苍白、脉率加快，严重时可出现失血性休克。除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。2.空腔脏器破裂强烈的腹膜刺激征是主要表现，同时伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征，稍后可出现全身感染的表现。二、 诊断  诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达 90%以上。第十八章   急性化脓性腹膜炎第一节  急性弥漫性腹膜炎病因 1继发性腹膜炎   引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性较强。    2原发性腹膜炎  又称为自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。   病理生理  胃肠内容物和细菌进入腹腔后，机体立即发生反应，腹膜充血、水肿并失去光泽。接着产生大清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素，并出现大量的巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液。临床表现  1腹痛  是最主要的临床表现。2恶心、呕吐  3体温、脉搏   如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。4腹部体征  腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面是肠麻痹征象。胃肠穿孔时多可见膈下游离气体。 治疗  分为非手术治疗和手术治疗。    1非手术治疗     (1)体位：一般取半卧位，以促使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流；且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环。(2)禁食、胃肠减压(4)抗生素：继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌(拟杆菌为主)。在选择抗生素时，应考虑致病菌的种类。2手术治疗  手术适应证：经上述非手术治疗 68 小时后(一般不超过 12小时)，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。第二节  腹腔脓肿一、膈下脓肿    诊断和鉴别诊断  急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性病变治疗过程中，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并作进一步检查。x 线透视可见患侧膈肌升高，B 超指引下穿刺，不仅可帮助诊断，还可同时抽脓、冲洗脓腔、并注入有效的抗生素进行治疗。需要提出的是，穿刺阴性者不能排除存在脓肿的可能。二、盆腔脓肿临床表现和诊断  急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应想到可能有本病。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁可触及向直肠腔内膨起、有触痛、有时有波动感的肿物。在已婚女病人可进行阴道检查，以协助诊断。如是盆腔炎性包块或脓肿，还可经后穹窿穿刺抽脓，有助于诊断和治疗。第十九章  胃十二指肠疾病第一节  急性胃十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔男性病人较多、多发生在十二指肠前壁；胃溃疡穿孔则多见于老年妇女、多发生在胃小弯侧。临床表现  穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。体检：腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱，血清淀粉酶轻度升高。在站立位 X线检查时，80的病人可见膈下新月状游离气体影。治疗    1非手术治疗  持续胃肠减压；输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；全身应用抗生素控制感染；经静脉给予 H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。2手术治疗  (1)单纯穿孔缝合术：一般认为：穿孔时间超出 8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液。(2)彻底性溃疡手术：如果病人一般情况良好，胃、十二指肠溃疡穿孔在 8小时内，或超过 8小时，腹腔污染不严重；慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。    彻底性溃疡手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。第二节  胃十二指肠溃疡大出血十二指肠溃疡出血多发生在十二指肠球部后壁；胃溃疡出血多发生在胃小弯侧。临床表现  胃十二指肠溃疡大出血的临床表现取决于出血量和出血速度。病人的主要症状是呕血和解柏油样黑便，呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑等症状。若短期内失血量超过 800ml，可出现休克症状。治疗   (1)补充血容量。(2)留置鼻胃管，可经胃管注入 200ml含 8mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每46 小时一次。(3)急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，还可同时施行内镜下电凝、激光灼凝等。(4)止血、制酸等药物应用：静脉给予质子泵抑制剂(奥美拉唑)；静脉应用生长抑素奥曲肽(善得定)。(5)急症手术止血：手术指征为：出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内(68 小时)需要输入较大量血液(>800m1)方能维持血压和血细胞比容者；年龄在 60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小；近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血；纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血。第三节  胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻临床表现  幽门梗阻的主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大，一次可达 1 000 2 000ml，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。呕吐后自觉胃部饱胀改善，晃动上腹部可闻及振水音。由于大量呕吐引起低钾低氯性碱中毒。诊断  纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。   治疗  瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。第四节  手术方式及注意事项(一)胃切除术  在我国是治疗胃十二指肠溃疡首选术式，胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理是：切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；切除胃窦部，减少 G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌； 切除溃疡本身及溃疡的好发部位。1胃的切除范围  胃大部切除范围是胃的远侧 23-34，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。(二)胃迷走神经切断术  1迷走神经干切断术  为避免手术后严重胃潴留，必须同时行幽门成形术、胃空肠吻合术、胃窦切除等胃引流手术。2选择性迷走神经切断术  又称为全胃迷走神经切断术，切断了到胃的所有迷走神经支配，保留了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，但仍然需同时加作幽门成形等胃引流手术。  3高选择性迷走神经切断术  又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。幽门括约肌的功能保留，不需附加引流术。第五节  术后并发症远期并发症1碱性反流性胃炎  临床主要表现为，上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液和体重减轻。抑酸剂治疗无效，较为顽固。一般采用改行 Roux-en-Y胃肠吻合，以减少胆汁反流入胃的机会。2倾倒综合征  根据进食后出现症状的时间可分为早期与晚期两种类型：早期倾倒综合征：发生在进食后半小时内，与餐后高渗性食物快速进入肠道引起肠道引起周围循环血容量减少有关。晚期倾倒综合征：在餐后 24 小时出现症状，由于胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征，故曾称为低血糖综合征。    3迷走神经切断术后腹泻  腹泻是迷走神经切断术后的常见并发症。4残胃癌  行胃大部切除术后五年以上，残余胃发生的原发癌称残胃癌。随访显示发生率在 2左右，大多在手术后 2025 年出现。 第二十章  小肠疾病第一节  肠梗阻病因和分类 按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类：    1机械性肠梗阻  最为常见。是由于各种原因引起肠腔变狭小，因而使肠内容通过发生障碍。可因：肠腔堵塞，如寄生虫、粪块、大胆石、异物等；肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等；肠壁病变，如先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等引起。2动力性肠梗阻  发病较上类少。常见的如急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾引起的麻痹性肠梗阻。痉挛性肠梗阻甚少见，可见于慢性铅中毒引起的肠痉挛。3肠梗阻又可按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性二类：(1)单纯性肠梗阻(2)绞窄性肠梗阻由肠扭转、结肠肿瘤引起的肠梗阻为闭袢性肠梗阻。临床表现  腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。单纯性肠梗阻和较窄性肠梗阻的鉴别：鉴别特点 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻全身情况 轻度脱水征 重病容，脱水明显发病 渐起 急骤，易致休克腹痛 阵发性伴有肠鸣亢进 持续、剧烈、无肠鸣呕吐 高位频繁、胃肠减压后可缓解 出现早、频繁明肠减压后不缓解呕吐物 胃肠液 可为血性液触诊 无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢 有腹膜刺激征，无肿物可及肠鸣音 肠鸣音亢进、呈气过水音 不亢进，或消失腹腔穿刺 X 线 阴性，有液平 可得血性液，有孤立、胀大的肠袢检查  x 线检查：可见多数液平面及气胀肠袢。治疗  1基础疗法  (1)胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一。  (2)矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。2解除梗阻  手术治疗：各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻。非手术治疗：主要适用于单纯性粘连性(特别是不完全性)肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。一、粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻常见，其发生率占各类肠梗阻的 2040。    治疗  一般选用非手术治疗。    二、肠蛔虫堵塞最多见于儿童。临床表现为脐周围阵发性腹痛和呕吐，可有便蛔虫或吐蛔虫的病史。梗阻多为不完全性，也无腹肌紧张，腹部常可扪及可以变形、变位的条索状团块。治疗  单纯性蛔虫堵塞采用非手术疗法效果较好。可口服生植物油。三、 肠扭转  临床表现肠扭转表现为急性机械性肠梗阻，根据其发生的部位，临床上各有特点。小肠扭转：急性小肠扭转多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或。 乙状结肠扭转：多见于男性老年人，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。钡剂灌肠 X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。    治疗肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，因此一般应及时手术治疗。四、肠套叠临床表现肠套叠是小儿肠梗阻的常见病因，80发生于 2岁以下的儿童。最多见的为回肠末端套入结肠。肠套叠的三大典型症状是腹痛、血便（果酱样血便）和腹部肿块，空气或钡剂灌肠 X线检查，可见空气或钡剂在结肠受阻，阻端钡影呈“杯口”状，甚至呈“弹簧状”阴影。治疗早期可用空气(或氧气、钡剂)灌肠复位，疗效可达 90以上。第二节  急性阑尾炎病因    1阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占 60。2细菌入侵致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。临床病理分型1急性单纯性阑尾炎属轻型阑尾炎或病变早期。临床症状和体征均较轻。2急性化脓性阑尾炎临床症状和体征较重。    3坏疽性及穿孔性阑尾炎是一种重型的阑尾炎。穿孔部位多在阑尾根部和尖端