高血压危象的诊治

高血压危象的诊断与处理原则高血压危象的诊断与处理原则高血压危象的诊断与处理原则高血压危象的诊断与处理原则第一节 : 定义和分类第二节 : 高血压危象的诊断第三节 : 高血压危象的治疗2第一节高血压危象的定义和分类3高血压危象u高血压危象（高血压危象（ hypertensive crisis） 是 指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因的作用下，血压急剧升高引起的一系列临床症状，是高血压过程中的一种特殊临床综合征。4高血压次急症hypertensive urgencies高血压急症hypertensive emergecies高血压危象5定义和分类定义定义 高血压危象：高血压危象： 高血压危象（Hypertensioncrisis）包括 高血压急症 和亚急症。高血压急症是高血压急症是 指血压严重升高（ BP180/120mmHg），伴发进行性靶器官损害的表现；高血压亚急症高血压亚急症 是指血压显著升高但不伴有靶器官损害的情况 。6定义与分类要点要点 u1.靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键；u2.血压的高低并不完全代表患者的危重程度；u3.在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。 7高血压指南中的高血压急症u高血压脑病u高血压合并左心衰u高血压合并心肌梗死u高血压合并不稳定心绞痛u主动脉夹层u与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外u嗜铬细胞瘤危象服用苯丙胺、可卡因等药物u围手术期高血压8第二节第二节高血压危象的诊断高血压危象的诊断9高血压危像的诊断u病史 高血压病史u血压 血压急剧升高u心功能不全，u 高血压脑病u 肾功能不全u 视乳头水肿、渗出、出血10高血压危象的诊断u高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断 关键在于把握是否出现靶器官的损害。u血压上升的速度 往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。11 高血压危象的治疗12高血压危象的治疗药物降低血压药物降低血压 -需要考虑的问题：需要考虑的问题：u血压与组织灌注u血压与心脏负荷 /心肌氧耗u血压与血管损害u血压与出血 /止血 /血栓 /缺血u不同脏器的不同状况对血压的不同要求u降压策略：幅度与速度u各种降压药物的特性：两面性和多面性13高血压危象治疗的现代观念u明确降血压的必要性和紧迫性u把握合理的降压速度和幅度u有时候不需要使用降压药u有时候降低血压弊大于利u降压的目的是保护器官 -器官第一u紧急降压尽应使用静脉制剂u重视应激和神经内分泌的作用u顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人14高血压危象的治疗u降压治疗第一目标 ： 3060min降至安全水平；u依据：基础血压水平 、合并的靶器官损害程度；u目标 ： 12小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的 2/3）；15高血压危象的治疗u特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到 120/80 mmHg以下或更低水平；而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）。16高血压危象的治疗u当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时应 开始加用口服降压药 ，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标。u第二步的目标是 在后续的 26h内将血压降至约 160/100mmHg。u若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定 ，在以后 2448小时逐步降低血压达到正常水平 。这是 降压治疗第三目标。u如发现有重要器官缺血表现，降压幅度更小。在随后的 1-2周内将血压逐步降至正常水平。17 高血压危象的治疗u对继发性高血压，治疗原发病是根本 ，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗。u高血压危象是凶险的， 要注意嘱咐高血压病人坚持服药控制血压 、积极治疗原发病，预防其发生才是安全之策。18高血压急症的常用注射药物：硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 10-200g/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-200 g/min 即刻起效 乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 5-15min起效艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量： 500g/kg/min 维持量： 300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次 （加液体 20ml缓注）肌肉注射 2.5g/次 （ 25% 硫酸镁 10ml im）静脉点滴 10% 硫酸镁 10ml加 5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 静脉注射 20-80mg/次 19舌下含服的药物u对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。u应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。20 舌下含服的药物1心痛定（硝苯心痛定（硝苯 地平地平 ）：）：u 心痛定 5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。u临床应用发现大约 50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用21 舌下含服的药物2硝酸甘油硝酸甘油 u 每次 0.5-1mg舌下含服， 3-5分钟起效，舒张压可降低 10-20mmHg，收缩压可降低 10-30 mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。22 舌下含服的药物3卡托普利（开搏通卡托普利（开搏通 ）：）：u 舌下单次剂量 12.5-50mg，约 5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达 95%。作用可维持 3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他 ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。23各种高血压急症治疗要点高血压脑病高血压脑病u先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。u治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。u迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞 1和 受体，不减低脑血流量。u单纯 受体阻滞剂应为禁用。u明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。 24各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层急性主动脉夹层u主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的u血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平， 如收缩压降至 100120mmHg（理想血压100mmHg） ，并要求血压稳定在较低范围u首选硝普钠静脉点滴 ，选择静脉点滴硝普钠，降压药物之前联合应用 受体阻滞剂。25各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰急性左心衰u动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平，降低或调节心脏前后负荷是高血压性急性左心衰治疗的主要手段。u应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。u就心脏功能而言 ,应力求 将血压降到正常水平。 26各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰急性左心衰常用的药物常用的药物 :u硝酸甘油u速尿u吗啡u硝普钠u乌拉地尔u西地兰27各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰急性左心衰u广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。u急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。28各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰急性左心衰u吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。u对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。u注意不要使血压下降过度 !29各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征急性冠脉综合征ST段抬高 ST段不抬高STEAMI NSTEAMIUAPu对 ST段抬高的急性冠脉综合征 溶栓前 应将血压控制在 160/100mmHg以下。u降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。30各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征急性冠脉综合征u冠心病的治疗中常使用硝酸甘油静脉点滴。u合并高血压时可以利用硝酸甘油降低血压。u硝酸甘油用于迅速降压时用量常需超过治疗心肌缺血时数倍（容量不足和个别敏感者除外）。u持续大剂量使用极易产生 “耐受 ”。u根据心肌缺血症状缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量 , 尽可能避免 24小时持续用药。u如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。 31各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征伴高血压急性冠脉综合征伴高血压u 推荐的策略：u 硝酸甘油静脉点滴，剂量达到 30g/min血压仍不能达标，加用乌拉地尔。u 早期开始使用 ACEI和 受体阻滞剂u 配合使用利尿剂和钙拮抗剂u 配合使用镇静剂 !32各种高血压急症的降压治疗要点围术期高血压围术期高血压u应积极解决血压升高的诱因 ；术前血压应控制在 180/100mmHg以下；推迟手术：合并心功能不全、心肌缺血、急性肾功能不全等；无合并以上情况的低危患者，血压下降不超过平均动脉压的 20%；硝苯地平、肼屈嗪及 ACEI类药物由于可能导致不可预见的术中低血压，应慎用；术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，且由于其严重的毒副作用，只有在其他降压药不适用时、肝肾功能正常者才考虑使用。33各种高血压急症的降压治疗要点儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象u儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起 。注意：应避免单独应用 受体阻滞剂，因为阻断 受体诱发血管扩张后 受体缩血管活性占优势，可诱导血压进一步升高。推荐药物：尼卡地平、非诺多泮联合苯二氮卓类药物、乌拉地尔、酚妥拉明。34老年高血压危象的治疗问题u注意 “脆性 ”与 “顽固性 ”u注意基础血容量u注意舒张压u降压不要太快！u注意药物不良反应u注意脏器的低灌注可能更加有害u注意原来的治疗方案35高血压次急症的治疗u高血压次急症需要在 24-48小时内将血压逐渐降低到适当的水平。u一般应使用口服药物。u应注意 : 若要 1-2天内将血压降低到目标水平，所选药物应是发挥作用较快、效果肯定者，如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯吡啶、氢氯噻嗪等。u当前提倡的稳定、缓和、长作用时间的降血压药物起效时间可能较晚，作用发挥慢，达到稳定血药浓度时间可能要数天。如氨氯地平、雅施达、比索洛尔等。 36高血压次急症的治疗u2种或以上药物联合应用。u应注意由于血压降低过快而出现新的症状。u掌握快速降压的力度应个体化，了解病人此次高血压亚急症出现以前即平时的血压状况，是否有脑血管病，是否有冠心病、肾病等均对此时的降压治疗有所帮助。u当病人感觉原有高血压症状明显缓解时提示已经达到或