高血压诊疗思维

高血压诊疗思维,一、主诉患者男性，44岁主诉：发现血压升高5年,病历特点,1.年龄相对较轻，优先考虑排除继发性高血压2.继发性高血压的分类中枢性肾性：肾实质性、肾血管性、肾素瘤血管性：多发性大动脉炎内分泌性：除松果体、胸腺外，其他腺体均可引起血压升高其他：妊娠高血压症，药物性,二、病史询问,继发性高血压从哪里着手常见原因临床表现是否曾降压治疗过是否有高血压家族史是否有继发性高血压的证据,二、病史询问,1.有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史？2.血压升高的特点 阵发性、持续性升高或持续性高血压的基础上阵发性加重？3.血压升高时有何伴随症状 头痛、心悸、血尿、视物模糊、恶心、呕吐、眼睑或下肢水肿？,问诊主要内容及目的,4.生活习惯 吸烟、高钠饮食、精神压力等5.年轻患者询问是否有鼾症 阵发性呼吸睡眠暂停综合征是一个独立于肥胖、年龄等因素以外的高血压危险因子，是继发性高血压的一个重要原因6.有无应用特殊药物 如吸毒、滴鼻药等,问诊主要内容及目的,1.患者私营业主，主要从事经营管理2.既往体健，平时无任何不适3.每年体检，发现血压升高，BP 140150/90100mmHg，未服药4.父母均患高血压5.体检前一天晚上加班至深夜2点，睡眠欠佳6.体检发现血压高达180/116mmHg入院,问诊结果及思维提示,通过问诊得知患者无继发性高血压的相关症状有高血压家族史（不符合继发性特点）入院后重点在查找继发性高血压的线索完善实验室检查和影像学检查寻找相关证据,思维提示,重点：血压、心率检查四肢动脉搏动（除外大动脉狭窄）测定四肢血压，听诊颈动脉、腹主动脉和股动脉有无杂音心脏听诊有无杂音、奔马律及肺底是否有啰音,三 、体格检查,T36.8 ，R18次/分，P92次/分BP168/106mmHg（左上肢）；BP166/104mmHg（右上肢）；BP174/108mmHg（左下肢）；BP176/106mmHg（右下肢）；神志清，呼吸平稳，心肺听诊无特殊，双下肢不肿。,结果,体格检查结果与问诊不支持继发性高血压的诊断实验室和影像学检查进一步筛查继发性高血压证据,思维提示,1.初步检查内容及目的项目：血生化、血常规、尿常规、心电图、血浆肾素、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血儿茶酚胺、肾动脉B超。,四、实验室和影像学检查,1.血常规、肝肾功能电解质空腹血糖血脂及尿常规均正常范围2.RAAS结果正常，血清皮质醇节律正常。肾动脉超声正常3.入院时血压142/94mmHg，血儿茶酚胺大致正常住院6天期间患者血压波动2次，最高162/100mmHg,结果及思维提示,患者阵发性血压高伴儿茶酚胺升高，建议行肾上腺CT排除肾上腺髓质增生性高血压可能肾上腺CT见双侧肾上腺形态正常，建议行肾上腺ECT检查排除异位嗜铬细胞瘤可能。半月后肾上腺ECT结果正常考虑到患者平时压力较大，精神紧张导致交感神经张力升高，交感神经末梢释放儿茶酚胺增加所致完善上述检查后，排除继发性高血压可能，诊断为原发性高血压,思维提示,1.方案 硝苯地平控释片30mg qd， qd2.理由 钙离子拮抗剂起效迅速，降压平稳，维持时间长，副作用小。 缓释片作用周期长，服药次数少，使用方便，依从性较高,五、治疗方案及理由,患者血压控制不理想，血压仍有波动，常于下午5点左右升高到150/92mmHg左右，并伴有心悸不适，自测心率90100bpm,六、治疗效果及思维提示,患者血压高，心率偏快，且交感神经张力较高，故加用B受体阻滞剂控制血压琥珀酸美托洛尔47.5mg qd,思维提示,疗效,治疗2周后，患者血压趋于平稳，心率7075次/分，心悸症状明显好转。,最终诊断：原发性高血压3级 极高危,1、高血压的评估高血压危险分层,八、对本病例的思考,2、高血压治疗的基本原则 动脉血压持续升高为特征 常伴有危险因素、靶器官损害，需要干预 治疗包括药物与非药物 大多需要长期或终身治疗 定期测量、规范治疗 尽可能实现降压达标 坚持长期、平稳、有效控制血压 个体化治疗,八、对本病例的思考,金XX，男，16岁，学生，2016-01-02入院主诉：口干、多饮、多尿伴头晕一周现病史：一周前无诱因出现口干、多饮、多尿，无明显消瘦，伴头晕，无视物旋转，无晕厥及心慌，至社区查血压150/100mmHg，转至我院，空腹血糖15.1mmol/L，尿糖（+）、酮体（+），血压160/120mmHg，收入院。,病例讨论,既往史：无特殊个人史：无特殊家族史：外婆有糖尿病，爷爷有高血压,T37 P88次/分 R18次/分 BP160/120mmHg神志清，精神可，发育正常，体胖，皮肤无黄染，无满月脸，无痤疮，心肺听诊无特殊，腹部软，无压痛，肝肾区无叩击痛，上腹部未闻及杂音，双下肢不肿。身高180cm，体重100kg，BMI 30.86Kg/mm腰围116cm，臀围112cm,体格检查,三大常规：血常规：阴性；尿常规：尿糖（+）、酮体（+）、尿蛋白（+）粪常规：阴性,辅助检查,血生化：谷丙转氨酶:51U/L、谷草转氨酶:29U/L谷氨酰转肽酶:60U/L、总胆固醇:6.06mmol/L、甘油三酯:4.38mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇:1.04mmol/l、低密度脂蛋白胆固醇:4.28mmol/l；肾功能、电解质：正常范围甲功：阴性肿瘤标志物：阴性性激素全套(2016-01-03):PGN孕酮:1.32ng/ml、PRL泌乳素:9.6ng/ml、TTE睾酮:507.98ng/dl、E2雌二醇:42.50pg/ml、FSH卵泡刺激素:7.20mIU/ml、LH促黄体素:6.60mIU/ml;,辅助检查,生长激素：0.061ng/mL(0.060-5.00ng/mL)甲状旁腺激素：16.4pg/ml（15.0-65.0pg/ml）尿皮质醇985.2nmol/L24小时尿皮质醇：788.2nmol/L（153.2-789.4）,辅助检查,胰岛素释放曲线,胰岛抗体