中国痴呆与认知障碍的诊治指南.doc

精品文档中国痴呆与认知功能障碍诊治指南（一）-痴呆诊断流程1. 证据分级：级：有力的前瞻性、随机、对照的临床研究，人群具有代表性，结果评价明确可靠；或者基于以上资料的系统性综述。满足一下条件：a随机、盲法b.主要观察指标明确c纳入标准和排除标准明确d脱失率低，不会造成结果的偏倚e明确描述人群基线期的特征，而且基线期的特征在治疗组和对照组匹配。级：前瞻性的、匹配的队列研究，人群具有代表性，结果评价明确可靠，符合以上级证据中的a-e点；或者一个随机、对照研究，人群具有代表性，但不符合a-e中的某一条件。III级：其他对照研究（包括描述明确的自然病程对照研究或自身对 照研究）人群具有代表性。IV级：非对照研究，病例分析，个例报道，专家意见。2. 推荐强度： A级（结果确定）：至少1个有说服力的级证据，或者至少两个结论一致的、有说服力的级证据 B级（结果很可能）：至少1个有说服力的级证据，或大量的III级证据C级（结果可能）：至少2个有说服力的III级证据。专家共识：不符合上述推荐标准，但与临床治疗紧密相关的研究结论3.诊断思路 a.明确痴呆，排除意识障碍，谵妄，排除假性痴呆（抑郁等所致）以及短暂的意识混乱和智能下降（药物、毒物等导致）等后方可确立诊断。 b.痴呆类型（病因诊断）： 皮质性特征还是皮质下特征 有无多发性缺血发作特征 有无运动障碍 有无明显情感障碍 有无脑积水c.根据临床表现，日常能力受损情况，认知评估等确定痴呆的严重程度。常用临床痴呆评定量表（CDR）或总体衰退量表（GBS）做出严重程度的诊断。补充：进行性核上性麻痹-临床表现 多发生于5160岁男性，隐袭起病，逐渐加重，于发病后23年内出现下列症状。 1.精神症状：逐渐出现性格改变，记忆力减退，智能衰退，很少至严重痴呆。 2.核上性眼球运动障碍：主要表现为对称性眼球垂直运动障碍。最早为向下注视障碍，继则发生上视运动困难，最后不能水平运动，眼球同定于正中位，瞳孔多缩小，对光反射存在。辐辏反射障碍，呈玩偶眼现象。 3.锥体外系症状：颈部肌张力障碍为本病重要症状。出现颈部过伸、仰脸、下颏突出的特殊姿势。头颈部和躯干肌肉明显强硬，四肢较轻，面部表情刻板，皱纹加深,步态不稳，平衡障碍，转身时容易向后方倒倾，但指鼻试验、跟膝胫试验多正常，一般不出现震颤。 4.假性球麻痹：表现为构音障碍，吞咽困难，下颌反射增强，腱反射增强，可出现病理反射。可有各种非恒定的小脑和锥体束症状和体征。血液、脑脊液和脑电图等检查无异常。气脑造影和CT可见脑室轻度扩大痴呆脊髓小脑变性症英文名称：spinocerebellar ataxia是以运动失调为主要症状，病理学上是以小脑及其传入、传出途径的变性为主体的疾病，临床上是以肢体共济失调和构音障碍为主要特征。 皮质性特征皮质下特征 无明显情感障碍帕金森病痴呆慢性进行性舞蹈病痴呆肝豆状核变性痴呆进行性核上性麻痹痴呆脊髓小脑变性痴呆椎体外系综合征痴呆无运动障碍运动障碍多发梗塞性痴呆多发性缺血，发作特征无明显缺血发作阿尔茨海默病皮克病等明显情感障碍脑积水无脑积水脑积水痴呆慢性意识混乱状态代谢性疾病中毒性疾病外伤脱髓鞘性疾病其他抑郁性痴呆综合征中国痴呆与认知功能障碍诊治指南（二）-痴呆分型及诊断标准 原发神经系统疾病导致的痴呆: 神经变性性痴呆（AD）、血管性痴呆、感染性痴呆、正常颅压脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘痴呆病因分类 神经系统以外疾病所致痴呆：系统性疾病所致痴呆（甲状腺功能低下、维生素缺乏）和中毒性痴呆（酒精中毒、药物慢性中毒） 同时累及神经系统及其他脏器疾病导致的痴呆：艾滋病、梅毒、肝豆状核变性 皮质性痴呆：AD、额颞叶变性 按病变部位分类 皮质下痴呆：锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、血管性痴呆 皮质及皮质下混合性痴呆：多发性梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病 其他痴呆：脑外伤后、硬膜下血肿痴呆 根据治疗效果 可治性痴呆（可逆性）：正常颅压脑积水、甲状腺功能低下、维生素缺乏、炎症、感染、肿瘤、外伤、中毒、代谢异常 不可治性痴呆（不可逆性）：绝大部分的神经变性及大部分的血管性 老年前期痴呆 国际上习惯按照发病年龄是否超过65岁按照起病的年龄分类 老年期痴呆 我国有学者建议根据国情将老年人的年龄分界定为60岁按照病情的轻重分类：轻度、中度、重度按照疾病的病程分类：临床前期（无症状）、临床无痴呆期、临床痴呆期 散发性者 遗传性者：遗传性AD、遗传性帕金森病伴痴呆、遗传性额颞叶痴呆、CADASIL、亨廷顿病（HD）按照疾病的遗传分类： 苍白球黑质变性（HSD）、肝豆状核变性、线粒体脑病、遗传性共济失调、脑白质营养不良、遗传性朊蛋白简便临床分类： 伴有其他疾病的痴呆：HIV感染、内分泌疾病、慢性脑膜脑炎、肝豆状核变性、脑缺氧、伴癌的边缘系统脑炎、重金属中毒、透析性脑病 伴有其他体征的痴呆：HD、多发性硬化、脑白质病、代谢性脑病、朊蛋白病、小脑性共济失调、痉挛性瘫痪、皮质基底节变性（CBD）、进行性核上性麻痹（PSP）、帕金森病痴呆（PDD）、肌萎缩侧索硬化（ALS）、多发梗死性痴呆（MID）、脑肿瘤、外伤、路易体痴呆（DLB）、多灶性白质脑病（PML）、正常颅压脑积水（NPH）、病毒性脑炎、神经系统脑血管炎 以痴呆为突出表现的痴呆：pick痴呆、AD、进行性失语、额颞叶痴呆（FTD）按照诊断的可靠性分类：肯定的、很可能的、可能的（可疑的）痴呆。二 诊断标准1. 痴呆诊断标准：ICD-10：世界卫生组织的国际疾病分类第10版，标准具有较好的稳定性，不同的国家、不同诊断者间一致性较好DSM-:痴呆诊断标准应用广泛，但尚缺乏对其稳定性的验证，然而研究发现与DSM-标准类似的DSM-IIIR标准有很好的信度记忆力减退、其他认知能力减退、认知衰退足以影响认知功能、排除意识障碍、谵妄等导致的上述症状。2.AD的诊断标准：NINCDS-ADRDA（语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会工作组）要求痴呆的诊断必须由神经心理学检查证实，而DSM-R没有这一要求。DSM-R（美国 精神疾病诊断与统计手册 修订版第版标准）要求记忆或认知损害影响日常生活，NINCDS-ADRDA只作为一个支持标准，而非必须条件。NINCDS-ADRDA从不同程度上规定了AD的诊断标准，包括 很可能AD、可能AD、确诊AD,还列出了支持的诊断和排除的诊断。包括以下内容：a.首先符合痴呆的标准 b.痴呆的发生和发展符合AD的特征：潜隐性起病、进行性恶化c排除其他原因所致的痴呆3.血管性痴呆诊断标准 DSM-标准、ICD-10标准、美国加利福尼亚阿尔茨海默症诊断和治疗中心（ADDTC）标准、美国神经病学语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会（NINDS-AIREN）标准。 DSM-标准要求有神经系统症状及体征和实验室提示的脑血管病变证据 ICD-10标准要求有神经系统体征及病史、体检或检查提示的脑血管证据（卒中史或脑梗死证据），不要求影像学证据，要求认知损害的特征是“斑片状”的。 ADDTC标准要求有2次或以上的脑梗死证据，如果只有一次梗死，梗死和痴呆之间要有明确的时间关系，影像学证据要求有小脑以外的至少一处梗死。NINDS-AIREN标准要求有脑血管病导致的神经系统体征及一定严重程度的影像学证据，另外要求痴呆发生在梗死后3月内或认知功能突然恶化或波动性、阶梯式进展。4.额颞叶痴呆、路易体痴呆（DLB）、帕金森病痴呆(PDD)帕金森起病1年内出现痴呆诊断为DLB，1年后出现痴呆考虑PDD.推荐 1.痴呆诊断推荐使用 DSM-标准或ICD-10标准B级推荐2.AD诊断推荐NINCDS-ADRDAB级推荐，为早期诊断及提高诊断的特异性，在有条件的医院可使用2007年修订的NINCDS-ADRDA诊断标准 3.VaD诊断临床推荐ADDTC可能的VaD标准，以提高敏感度研究中推荐使用NINDS-AIREN，以保证特异性。B级推荐4.FTD诊断（额颞叶痴呆）Neary等于1998年制定的诊断标准B级推荐2001年国际额颞叶痴呆和pick病工作组标准可在临床工作中使用，但尚缺乏对该标准的诊断敏感度和特异度的证据。专家共识5.DLB（路易体痴呆）2005年国际路易体痴呆工作组标准（B级推荐）6.PDD（帕金森病痴呆） 推荐使用2007年国际运动障碍学会PDD诊断标准。专家共识。中国痴呆与认知功能障碍诊治指南（三）-神经心理评估量表选择 认知障碍和痴呆的神经心理学表现：认知功能障碍、社会和日常能力减退、精神行为症状 一、认知功能评估 （一） 总体认知评估： 推荐MMSE用于痴呆的筛查A级推荐 推荐DRS 用于额叶-皮质下型痴呆的评定和随访B级推荐推荐ADAS-cog用于AD和VaD药物的疗效评价B级推荐（二）记忆力评估的量表选择： 记忆分为 工作记忆：对信息进行暂时性加工储存 情景记忆：有关生活情景的实况记忆 语义记忆：对词语意义和一般知识的意义 内隐记忆：不需要有意识记而获得的技术、操作等。情景记忆：记忆评估主要集中于情景记忆，要通过学习和延迟回忆，如Rey听觉词语学习测验、California词语学习测验、WHO-UCLA词语学习测验、韦氏记忆量表逻辑记忆分测验。检查内容包括瞬时记忆、短时延迟回忆、长时延迟回忆、长时延迟再认等，不同指标联合能够反映记忆的编码、存储和提取3个基本过程。 Rey听觉词语学习测验-痴呆与抑郁 Mattis痴呆评定量表的记忆因子联合淡漠量表-AD和帕金森病痴呆 韦氏记忆量表逻辑记忆分测验-AD和VaD 韦氏记忆量表逻辑记忆分测验和图形拼凑分测验-AD和路易体痴呆语义记忆：语义性痴呆患者在病程最初的数年内以语义记忆障碍为突出表现，所以还应当重视对语义记忆的评估（评估词、物、概念、图片、动作的意义）。AD患者存在语义记忆障碍，但晚于情景记忆。推荐：记忆力评估是痴呆诊断和鉴别诊断的重要环节，尽可能对所有患者进行记忆力评估A级推荐 记忆力评估应包括情景记忆和语义记忆B级推荐（三）执行功能评估的量表选择 执行功能指有效地启动并完成有目的的活动的能力，是一复杂的过程，涉及计划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断，其核心成分包括抽象思维、工作记忆、定势转移、反应抑制等。侧重执行功能不同环节的测验：（1）抽象概括能力：韦氏成人智力量表相似性亚测验、图片完成亚测验；（2）精神灵活性：语音词语流畅性测验、语义词语流畅性测验、口语词语联想测验、Mattis痴呆量表的始动-保持分测验；（3）信息处理速度：连线测验A、数字符号测验、Stroop测验A部分、数字排序测验、字母或图形删除测验等；（4）判断力：韦氏成人智力量表领悟亚测验；（5）推理和转换能力：威斯康星卡片分类测验、连线测验B、加利福尼亚卡片分类测验、数字-符号匹配；（6）对干扰的抑制能力：Stroop测验C部分；（7）解决问题的能力：Rey复杂图、伦敦塔测验和迷宫测验等。执行功能是鉴别皮质性痴呆和皮质下性痴呆的重要指标，尽可能对所有痴呆患者进行执行功能评估。（专家共识）对皮质下性痴呆的认知评估应包括执行功能检查。（C级推荐）（四）语言评估的量表选择 AD患者以情景记忆障碍为突出表现，但也存在语言障碍。早期患者出现寻找合适词语困难、言语空洞无物、理解能力轻度受损，出现书写障碍。随病情进展，阅读和书写能力进一步减退。至重度，患者出现刻板语言，最后发展为缄默。VaD患者由于梗死部位不同，可以导致各种类型的失语，影像学可见相应的病灶。进行性非流利性失语主要累及额叶和上颞叶，临床类似Broca失语，患者语言表达障碍，流利性减退，主要以实词为主，缺乏语法，；理解力相对保留。语义性痴呆主要累及颞叶结构，尤其颞极，表现为语义记忆障碍，患者命名严重不能，语言空洞、缺乏实词，出现赘语。失语常用检查方法包括波士顿命名测验、词语流畅性测验，更详细的测验包括Token测验、北京医科大学第一医院汉语成套测验（ABC）和北京医院汉语失语症检查法等。此外，MMSE、ADAS-cog、韦氏智力量表中均可选用相关分测验作为测查语言的工具。其中ABC涵盖语言表达、理解、复述、命名、阅读、和书写等6项功能，可对失语进行系统的评价，根据表现可以确定失语类型，有助于医师进行定位和定性诊断。推荐 语言障碍是痴呆认知症状的主要表现之一，尽可能对所有痴呆患者进行语言功能评估。（专家共识） 对语义性痴呆和进行性非流利性失语的患者应进行语言评定。（C级推荐）（五）运用评估的量表选择失用症，在无理解困难、无运动障碍的情况下，患者不能准确执行其所了解的有目的的动作。观念性失用：常由双侧大脑半球受累引起的，对复杂精细动作失去正确概念，导致患者不能把一组复杂精细动作按逻辑次序分解组合，使得各个动作前后次序混乱，目的错误，无法正确完成整套动作。观念运动性失用：多位于优势半球顶叶：在自然状态下，患者可以完成相关动作，可以口述相关过程，但不能按指令去完成这类动作。向患者发出指令命其张口，患者不能完成动作，但给他苹果则自然会去咬肢体运动性失用：病变多位于双侧或对侧皮质运动区，主要表现为肢体，通常为上肢远端，失去执行精细熟练动作的能力，自动发作、执行口令及模仿均受影响。如患者不能弹琴、书写和编织结构性使失用：病变多位于非优势半球顶叶或顶枕联合区。对空间分析和对动作概念化的障碍。穿衣失用：病变位于非优势侧顶叶，丧失了习惯而熟悉的穿衣操作能力。运用功能的检查方法：让患者做一些动作或模仿一些动作，或者使用一些道具来完成某些操作和指令。如阿尔茨海默病评估量表认知部分中完场指令、结构性练习和意向性练习测验，韦氏智力量表的积木分测验，汉语失语成套测验中的听指令执行等分测验。推荐 失用是痴呆的常见症状，尽可能对所有痴呆患者进行运用功能的评估（专家共识）。 对皮质基底节变性患者应进行运用功能的评定（C级推荐）。（六）视空间和结构能力评估的量表选择视空间结构技能的测验包括2大类：一为图形的临摹或自画，一种为三维图案的拼接。视空间结构技能的常用测验：临摹交叉五边形或立方体、画钟测验、Rey-Osterreith复杂图形测验。韦氏成人智力量表（WAIS）积木测验和重叠图形测验等。 视空间结构功能是痴呆的常见症状，尽可能对所有痴呆患者进行该功能的评估（C级推荐）。额颞叶痴呆AD路易体，临摹交叉五边形可区别路易体痴呆和AD患者。二、精神和行为症状评估的量表选择精神行为症状指痴呆患者出现的紊乱的知觉、思维内容、心境及行为等，称为痴呆的精神行为症状（BPSD）。常见的表现有焦虑、抑郁、淡漠、激越、妄想、幻觉、睡眠障碍、冲动攻击、怪异行为、饮食障碍、性行为异常等。痴呆伴随的躯体疾病可能引起或加重BPSD,如肺部感染或泌尿系感染，肝肾疾病等，应当注意寻找相关原因，另外药物引发的不良反应也是BPSD的原因之一，如苯海拉明、一些抗心律失常的药（磷酸双异丙吡胺）、组织胺受体阻断剂（雷尼替丁）、镇静催眠药都可导致痴呆患者出现精神症状。评估痴呆的精神行为症状（BPSD）常用：阿尔茨海默病行为病理评定量表（BEHAVE-AD），Cohen-Mansfield激越问卷（CMAI）和神经精神症状问卷（NPI），通常需要依赖知情者提供的信息进行评定。推荐：评估精神行为症状有利于痴呆的鉴别诊断和疗效评价，推荐对所有的患者进行（B级推荐）。应尽可能询问患者本人及照料者相关的精神行为症状（专家共识）。应当考虑到伴随的躯体疾病或药物副作用可能是导致BPSD的原因（专家共识）。三、日常能力评估的量表选择 日常能力包括基本日常能力和工具性日常生活能力。基本日常能力：前者指独立生活所必须的基本功能，如穿衣、吃饭、如厕等工具性日常生活能力：复杂的日常或社会活动能力，如出访、工作、家庭能力等轻度痴呆患者可造成复杂日常能力损害中度患者基本日常能力减退，不能完全自理重度患者日常能力完全丧失日常能力评估在认知障碍和痴呆的诊疗中具有重要的作用：1.确定患者有无认知障碍或者痴呆 2.监测病情的进展 3.评价治疗效果 4制定或调整护理计划 5.了解患者的残存能力，通过促进残余能力提高生活质量。 评估日常能力常用量表：阿尔茨海默病协作研究日常能力量表（ADCS-ADL）、Lawton工具性日常活动能力量表、社会功能问卷（FAQ）、进行性恶化评分（PDS）和痴呆残疾评估（DAD）。其中FAQ和工具性日常活动能力量表涉及复杂的社会功能和日常活动，适用于较轻患者的评价。重度痴呆患者应该另选相应的评定量表，如阿尔茨海默病协作研究重度患者日常能力量表（ADCS-ADL-severe）。 推荐 由认知障碍导致的日常能力减退时诊断痴呆的必须条件，复杂日常能力的减退亦有助于MCI的诊断，应当对所有患者进行日常能力的评定（A级推荐）。 临床医师应当会晤患者本人和知情者，综合评价患者日常活动能力（专家共识）。 对日常能力的评估应当使用标准的量表，并定期复查（6个月），以了解病情的进展及评价干预效果。（专家共识）。中国痴呆与认知功能障碍诊治指南（四） 辅助检查及其选择一、 体液检测 1.血液及尿液检查 全血细胞计数、红细胞沉降率-恶性贫血 血电解质、血钙-电解质紊乱 血糖-低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒 血肝肾功-肝性脑病、尿毒症 甲状腺素水平-甲状腺功能低下、桥本脑病 维生素B12-代谢性脑病 梅毒血清学检测、HIV、伯氏疏螺旋体-感染性脑病 血清学生化标志物一直是痴呆与认知障碍的研究热点，如AD的常见血清学生化标志物包括淀粉样蛋白（A蛋白，A自身抗体，血小板淀粉样前体蛋白亚型）2.脑脊液检查 当怀疑痴呆的病因为中枢神经系统炎症、血管炎或脱髓鞘疾病等所致时，推荐进行脑脊液常规检查，包括脑脊液压力、细胞计数、糖定量、蛋白定量和（或）蛋白电泳检查。 对拟诊AD患者推荐进行CSF T-tau（总tau蛋白）,P-tau（磷酸化tau蛋白）,和A42降低（淀粉样蛋白）检测B级推荐 对快速进展性痴呆推荐进行CSF14-3-3蛋白检测 二、.影像学检查 A 头CT: AD:脑萎缩，分为脑灰质及脑白质萎缩，前者表现为脑回变窄，脑沟增宽，后者表现侧脑室扩大，脑室角变钝。萎缩主要表现在颞叶、脑白质及脑灰质。 CT难以准确显示海马结构，诊断痴呆的特异性并不高，临床主要用于疑似痴呆的筛查 B 头MRI: AD患者早期特异性标志：海马萎缩。内颞叶结构测量有效区分轻度AD及正常的老年人。在内颞叶结构测量指标中，以海马和内嗅皮质最重要。AD最早病变在内嗅皮质，然后累及海马。 痴呆患者不伴有上内侧颞叶萎缩应警惕路易体痴呆。 功能性磁共振研究显示AD患者颞顶叶的相对血容量显著降低，其敏感性与特异性与SPECT和PET大致相当。 MR波普（MRS）能研究活体特定区域脑组织代谢状态：AD患者颞顶叶乙酰天冬氨酸（NAA）水平下降，肌醇（MI）水平升高，NAA/胆碱比值显著减小 额颞叶痴呆 表现为额叶和前颞叶显著局限性萎缩，一般双侧对称，但Pick病可以不对称，通常表现为左侧优势半球萎缩明显，患者的顶叶、颞上回后2/3及枕叶不受累，表现脑回变窄，两侧侧脑室前角及颞角扩大，其中呈气球样扩大是该病的影像学特征，椎体外系神经核（尤其是豆状核）、岛叶皮质和前胼胝体受累，MRI T2加权像可显示受累脑皮质和白质区高信号有助于诊断FTD 进行性核上性麻痹：中脑和第三脑室周围区域的萎缩为其主要形态学改变。轴位显示中脑形态酷似蝴蝶状；矢状位可见中脑显著萎缩就像尖细的鸟嘴，称鸟嘴征。 血管性痴呆：影像学改变包括脑血管病变及相关的脑萎缩。根据血管性痴呆的NINDS-AIREN诊断标准，通过影像学特点诊断Vad可靠性为40%-60%。推荐对疑似痴呆患者尽可能进行结构影像检查。应用MRI（T1、T2、FLAIR）检查能增加诊断及鉴别诊断的特异性，对痴呆疾病随访检查有助于诊断疾病预后及药物疗效（A级推荐）功能性MRI,磁共振光谱学目前尚不推荐用于痴呆常规诊断检查，但对诊断及鉴别有参考价值B级推荐C.PET和SPECT正电子发射断层显像（PET）：可用于检测痴呆患者脑血流、葡萄糖代谢改变，及多巴胺转运蛋白、5-HT受体、乙酰胆碱酯酶、-淀粉样蛋白等在脑内的活性。18F-FDG PET目前最常用于探测人体内葡萄糖代谢的跟踪剂，AD患者葡萄糖代谢降低。A PET显像是近年来迅速发展起来的特异性诊断AD的成像技术。11C-PIB PET 研究显示AD患者额叶、顶叶、颞叶、部分枕叶和纹状体PIB摄取明显增加。 可以用于AD与FTD鉴别。单光子发射计算机断层摄影（SPECT）:能评估脑的血流灌注。但与PET相比，SPECT脑显像分辨率较低，其对痴呆诊断的敏感性和正确性低于PET检查。AD患者主要表现为双侧对称性颞顶叶血流灌注降低。级证据FTD患者额叶脑血流低灌注，诊断敏感性及特异性为80%和65%， 额叶低灌注不伴顶叶灌注对FTD特异性增加到81% 72%FTD患者无顶叶脑血流改变，90%AD患者有顶叶低灌注，有助于两者鉴别。级证据MCI患者扣带回前部尾侧及扣带回后部SPECT脑显像表现为低灌注的MCI患者进展为痴呆的风险增高 DLB 以突触前膜多巴胺转运蛋白配体123I-FP-CIT为示踪剂的SPECT脑显像（FP-CIT SPECT），可显示黑质纹状体系统多巴胺转运蛋白活性，FP-CIT SPECT对诊断DLB的敏感性是88%，特异性100%。推荐PET、SPECT检查均有助于痴呆的诊断和鉴别诊断B级推荐对痴呆患者不常规进行PET、SPECT。专家共识对经仔细的临床评估和结构影像学检查后，仍难以明确诊断的痴呆病例，此时进行PET检查则可有助于诊断。B级推荐D超声鉴别AD和VaD不推荐用经颅多普勒超声检查。三、电生理检查 1.脑电图（EEG）检查：对痴呆有一定的诊断价值 AD患者90%可出有脑电图异常，表现为a节律减慢、不规则、消失或波幅下降。可出现广泛性波，期间混有波活动。 CJD周期性尖波复合波特征性改变，其诊断的敏感度和特异性66%和74%。 EEG作为常规认知功能损害个体的初筛评价方法的证据不足（级证据）。 定量脑电图（QEEG）诊断AD的敏感性及特异度高（72%-98%和81%-100%）。 定量脑电图和常规EEG的比较研究发现，定量EEG诊断痴呆的敏感度较高，尤其是在痴呆早期和轻度认知功能障碍阶段。 2.诱发电位（evoked potential,EP）和事件相关电位 在痴呆的诊断中的应用很不成熟，但是作为检测认知功能较为敏感的方法，设计严谨的ERP研究可能通过鉴别认知功能的不同部分从而帮助不同病因痴呆的鉴别诊断；另外，ERP还可用于痴呆治疗的药效评估。 AD患者P300潜伏期延长和波幅降低，但是P300异常还见于其他患者如精神分裂症、抑郁症等 ，P300的临床意义还有赖于更敏感的检测程序。 MCI患者也出现P300延长，而且对于演变AD有一定的预测作用，但尚需进一步研究证实。 AD患者可能出现N400潜伏期延长和波幅下降，P600缺失或降低。推荐EEG对于鉴别正常老化和痴呆有较好的辅助诊断价值，其中定量EEG对于鉴别不同种类的痴呆有一定帮助B级推荐对于疑诊CJD患者，应进行EEG检查B级推荐事件相关电位P300和N400等内源性成分可以作为痴呆认知功能评估的客观手段，对于痴呆程度的判别和预后判断有一定的帮助B级推荐 四、 基因检测FAD致病基因：位于14、1、21号染色体上的早老素1（presenilin 1,PS1）基因、早老素2（presenilin 2,PS2）基因、淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein,APP）基因FTD致病基因：17号染色体的微管相关蛋白tau蛋白（MAPT）和前颗粒体蛋白（PRGN）CJD患者中发现了prion蛋白基因的突变。CADASIL与Notch3基因多态性相关。散发性AD易感基因位于19号染色体上载脂蛋白E4(ApoE4) 等位基因，该基因也是轻度认知功能障碍（MCI）或非痴呆性认知功能损害（CIND）向AD转化的危险因素。需要重视的是ApoE4携带者不一定会成为AD携带者，且在其他一些痴呆（如FTD）中携带率也很高。分拣蛋白相关受体-1（SORL1）基因表达或功能异常也增加晚发型AD患病的风险性。晚发型的散发性AD的发病相关基因5-羟色胺受体7（HTR7）、烟酰胺核苷腺苷酰转移酶3（NMNAT3）、类阿片样结合蛋白/细胞粘附分子基因（OPCML）推荐 有痴呆家族史的痴呆患者应进行基因检测以帮助诊断A级推荐 基因预测适用于有明确家族史，且有明显的常染色体显性遗传危险地个体B级推荐 对有痴呆家族史的无症状人群不需要常规进行APOE和SORL1基因型检测B级推荐 ApoE4基因型检测可用于MCI/CIND患者的危险分层，预测其向AD转化的风险，并可应用于临床研究中的疗效分析。B级推荐 基因诊断应在专业的、有资质的检测机构进行，以确保检测的准确性。专家共识五、其他检测 1.组织活检：肝活检对Wilson病，皮肤、肌肉活检对CADASIL,Lafora小体疾病和线粒体细胞病；CJD患者扁桃体活检检测朊蛋白。 Lafora病是一种比较少见的遗传性代谢疾病。患者体内多种组织细胞中含有多聚糖包涵体，即Lafora小体(Lafora body)，是本病的主要病理性标志。1.病因：Lafora痫是一种常染色体隐性遗传病，在近亲结婚者的后代中发病率较高。主要是糖原代谢异常，多聚糖在大脑皮质、肝实质、横纹肌和黏膜组织内沉积，称为Lafora小体。2.临床表现：发病年龄在619岁。以全面性强直-阵挛发作起病，约50%的患者伴有发作性视觉异常，如幻视、暗点和其他视觉症状。随着病情进展，逐渐出现严重的肌阵挛发作，容易被闪光、喧闹、接触等情况诱发，并伴有严重的认知功能障碍。3.诊断：疾病早期脑电图背景活动异常，有散在单个棘慢波综合和多棘慢波综合，闪光刺激常有阳性反应。病后数月脑电图迅速变化，背景活动变慢，棘慢波综合和多棘慢波综合增多，正常的睡眠周期消失。根据临床表现和脑电图变化可以考虑本病，但确诊需要在组织内查到Lafora小体。最常用的是皮肤活检。4.治疗：本病目前无有效的治疗手段。在疾病的早期应用抗癫痫药物对控制发作有一定的作用。5.预后：本病预后不良，病情逐渐恶化，肌阵挛逐渐加重，智能减退也逐渐发展直到痴呆，患者最终卧床不起。总病程210年。CADSIL（cerebral artosomal dominant arteriopath with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)即是常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病。伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病，是一种遗传性小动脉疾病，位于19号染色体上的Notch3基因突变所致的遗传性脑小血管疾病，表现为皮质下缺血事件，并导致进行性痴呆伴假性球麻痹。 临床表现 ：1，多在3545岁发病，多无高血压史，常有家族史。 2，患者反复出现TIA,皮质下梗死及腔隙性梗死的症状体征，可伴有头痛，痴呆，假性球麻痹，抑郁和尿便失禁。 3，CT或MRI显示皮质下或脑桥的梗死灶。 4，脑或者皮肤活检可见特征性血管壁变厚，血管平滑肌中层细胞嗜锇颗粒沉积，检测基因突变可以确诊。2.脑组织活检脑组织活检确诊率不高，可能存在严重的并发症，包括麻醉意外、出血、感染、甚至死亡。路易体痴呆病理 路易体小体是确诊的必备条件，同时可见神经元纤维缠结Pick痴呆病理 额颞叶萎缩及组织病理证实有pick小体及Pick细胞。3.嗅觉粘膜Tau病理与AD和轻度认知功能障碍患者具有高度相关性推荐1. 对于临床上罕见的痴呆类型，无法用非创伤性技术手段明确诊断时可以采用病理活检专家共识2. 出现痴呆或认知功能损害，可选择嗅觉黏膜作为活检部位专家共识中国痴呆与认知障碍诊治指南（五）痴呆治疗（一）胆碱酯酶抑制剂1. 阿尔茨海默症（AD）：胆碱酯酶抑制剂增加突触间隙乙酰胆碱含量，改善痴呆认知功能最主要的作用机制，也是现今治疗轻、中度AD一线治疗药物。多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏治疗轻-中度AD患者，改善认知功能、总体印象和日常生活能力疗效确切，早期精神行为异常治疗有效（级证据）多奈哌齐、卡巴拉汀对中-重度AD也有一定治疗效果（级证据）卡巴拉汀在改善轻-中度AD精神症状效果较多奈哌齐，而多奈哌齐耐受性较卡巴拉汀好。另一项荟萃分析结果也证实多奈哌齐在副反应方面较卡巴拉汀少。2. 血管性痴呆：多奈哌齐可用于治疗轻-中度VaD患者。多奈哌齐可改善CADASIL执行功能（级证据），可改善Binswanger型皮质下血管性痴呆患者的认知功能（级证据）。3. 帕金森病痴呆和路易体痴呆多奈哌齐、卡巴拉汀及加兰他敏可改善DLB、PDD的认知功能，且能减轻淡漠、焦虑、幻觉、妄想及行为紊乱伴发精神症状（级证据、级证据）。4. 其他痴呆胆碱酯酶抑制剂治疗额颞叶痴呆无效（级证据），甚至有研究提示部分FTD患者服用胆碱酯酶抑制剂后可能加重原有的精神行为症状。其他类型痴呆：CJD、梅毒晚期麻痹性痴呆、人类免疫缺陷性痴呆等，或因感染病毒、细菌后引发的痴呆以及亨廷顿性痴呆、正常颅压脑积水和其他因缺乏维生素B1、烟酸、维生素B12、叶酸的代谢性疾病并发痴呆（即特定疾病的痴呆）。这些痴呆中，尚无胆碱酯酶抑制剂治疗报道。 5. 用法及注意事项 多奈哌齐：选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂，起始量5mg,1次/天，服用4周后增至10mg，1次/天，睡前服用。如果患者有睡眠障碍，可改为早餐前服用。卡巴拉汀：乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶双向抑制剂，起始量1.5mg，2次/天；如服用至少4周后对此剂量耐受良好，可增至3mg,2次/天；如服用至少4周后对此剂量耐受良好，可增至4.5mg，2次/天加兰他敏：乙酰胆碱酯酶抑制剂，并可使前烟碱受体发生变构，起始剂量5mg，2次/d,1周后可改为10mg，2次/天，餐后服用。AD患者使用多奈哌齐治疗无效或不能耐受副作用停药的患者，换用卡巴拉汀继续治疗，约56.2%患者仍可获得较好的疗效。胆碱酯酶抑制剂治疗痴呆较为安全，仅少数患者在服用过程中，可能出现恶心、食欲下降等胃肠道反应。需要指出的是，倘若治疗过程中出现副作用（恶心、呕吐、腹痛或食欲减退等）或体重下降应将每日剂量减至患者能耐受的剂量为止。（二）兴奋性氨基酸受体拮抗剂美金刚是一个对轻、中、重度AD疗效确切的药物，可有效改善患者的认知能力、全面能力、日常生活能力（级证据）美金刚可用于轻度到中度之间的VaD患者，对改善患者认知功能和精神行为效果较好，但对临床全面能力提高效果不明显。美金刚也被应用于DLB患者，但目前文献报道较少。有文献报道约2/3的DLB患者能耐受美金刚的治疗，并可改善临床症状，但少数患者可能加重激惹、妄想和视幻觉等精神症状。美金刚治疗PDD患者疗效、安全性较好，可选择性提高患者的记忆力、执行功能、日常生活能力、情绪障碍和运动功能以及全面功能。用法及注意事项：美金刚每日最大剂量20mg，为减少副作用发生，起始剂量5mg，1次/天，晨服；第2周加至5mg，2次/天，第3周早10mg，下午服5mg；第4周开始服用推荐的维持剂量每次10mg，2次/天。可空腹服用，也可随食物服用。美金刚治疗痴呆安全，偶有幻觉、意识混沌、头痛、头晕和疲倦，以及焦虑、肌张力增高、呕吐、膀胱炎和性欲增加。（三）中药干预银杏叶提取物（EGb761）是否防治AD尚无定论。鼠尾草提取物（sage）可改善轻、中度AD认知功能，并能一定程度上缓解患者激越症状级证据。此外，新近有研究提示一种含有何首乌磷脂前体、维生素B6、维生素C和叶酸等成分保健食品对改善轻度AD患者记忆，尤其是单词延迟回忆和全面功能有效。（四）脑代谢赋活剂奥拉西坦、茴拉西坦（五）影响自由基代谢的药物自由基对膜的脂质氧化作用以及对蛋白、DNA的氧化作用，可导致细胞衰老死亡维生素E在数量上是大脑最主要的亲脂抗氧化剂，先前曾有研究中认维生素E可以有效地抑制脑脊液脂蛋白和大脑脂质的氧化，延迟AD患者的进程。AD和VaD患者血浆存在维生素E含量低。但随后研究则认为没有充足的证据来说明维生素E治疗AD有效。有部分前瞻性研究显示雌激素加孕激素在绝经后的妇女，随访4年发现有增加痴呆危险。因此抗氧化对痴呆防治作用仍是一个尚待探讨的问题。（六）其他尼麦角林、尼莫地平、包括麦角林碱类等扩血管药物，均无足够的证据证实对AD、VaD有治疗作用。尼莫地平可能对预防皮质下型VaD心血管事件发生有一定益处。二级证据他汀类曾有一些研究发现能降低AD发病率。但一些大型研究和临床荟萃分析显示他汀类不能有效改善痴呆认知功能障碍，也不能降低AD发病风险。阿司匹林对VaD的疗效存在争议，己酮可可碱可改善血管性痴呆整体和认知功能的趋势。（级证据）推荐必须与患者或知情人充分地讨论治疗益处及其可能出现的不良反应专家共识。明确诊断为轻-中度AD患者可以选用胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）治疗A级胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐）可用于治疗轻-中度VaD患者B级胆碱酯酶抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森痴呆的治疗A级明确诊断为中-重度AD、VaD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗A级。应用某一胆碱酯酶抑制剂治疗无效或因不良反应不能耐受时，可根据患者病情及出现不良反应程度，选择停药或调换其他胆碱酯酶抑制剂进行治疗，治疗过程中严密观察患者可能出现的不良反应。B级银杏叶制剂或鼠尾草提取物可能对治疗AD有效，尚待进一步验证专家共识。轻-中度AD患者可以选用尼麦角林、尼莫地平、吡拉西坦或奥拉西坦、维生素E等作为胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂的协同治疗药物。专家共识在VaD治疗中应有效地控制各种血管性危险因素（抗高血压、抗血小板、控制糖尿病及调节血脂）专家共识。二、痴呆精神行为症状治疗（一）痴呆精神药物的使用原则及注意事项 1.痴呆患者精神药物的使用原则：（1）评估用药的必要性，权衡用药利弊，谨慎调整剂量（2）坚持个体化用药原则，首选口服药物，并参考药物副作用（3）低起始剂量，缓慢增量，直至症状改善（4）精神症状首选非典型抗精神病药，例如利培酮、奥氮平、思瑞康等，改善抑郁症状首选SSRI类抗抑郁药，如西酞普兰、舍曲林。（5）存在焦虑症状者若应用SSRI类效果不佳，可选用苯二氮卓类2.痴呆患者的用药注意事项： （1）肾脏排泄能力减退，肝脏代谢缓慢，密切观察药物不良反应，防止药物蓄积。 （2）注意躯体疾病和药物的相互影响 （3）锥体外系副作用可加重运动障碍、跌倒 （4）抗胆碱能副作用，加重认知损害，导致谵妄，加重心血管和前列腺疾病 （5）直立性低血压可导致跌倒 （6）镇静作用可导致呼吸抑制 （7）尽量避免多种药物联用。此外，在精神药物治疗前应明确症状类型，以便选择合适药物。并且随痴呆的进展，精神行为症状（BPSD）可加重或减轻，应相应调整剂量、更换药物或停药。使用过程中必须对疗效进行认真评价并根据病情变化调整治疗方案，以防治精神药物副反应的发生（二）痴呆精神行为症状治疗药物 治疗BPSD的目的是为了减轻患者症状，提高患者、家属或照料者生活的安全性和舒适性。 有研究表明，胆碱酯酶抑制剂和谷氨酸受体拮抗剂具有显著改善BPSD的效果，如美金刚对中-重度AD的精神症状如妄想、激越等效果明显。因此促认知药可作为痴呆患者治疗BPSD的基础用药。1. 抗精神病药 抗精神病药对幻觉、妄想等严重精神病性症状具有肯定疗效。但是抗精神病药可增加心脑血管事件、肺部感染等严重不良事件发生率。利培酮、奥氮平、喹硫平，近10年来才用于临床的新药，副作用相对较少，安全性好（级证据）适用于老年痴呆治疗。2. 抗抑郁药选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）比三环类、四环类抗抑郁药少，且服用方便，比较适合老年痴呆患者使用。帕罗西汀、氟伏沙明具有一定镇静作用，可一定程度上改善睡眠。氟西汀可引起失眠、激越的可能性大，适合用于伴有淡漠、思睡患者。舍曲林和西酞普兰对肝脏P450酶的影响较小，安全性好文拉法辛对抗胆碱及心血管系统的不良反应小，耐受性也比较好，起效快SSRI类药较为安全、副作用较小，主要有恶心、呕吐、腹泻、激越、失眠、静坐不能、震颤、性功能障碍和体重减轻等。3. 抗焦虑及镇静催眠药苯二氮卓类 根据半衰期长短和镇静作用的强弱，可分为：长效制剂（半衰期20h左右）地西泮、氯硝西泮、氟西泮中效制剂（半衰期10h左右）阿普唑仑、氧西泮、劳拉西泮短效制剂（半衰期3h左右）三唑仑、速眠安副作用：思睡、头晕、共济失调、记忆障碍、呼吸抑制、耐药、成瘾、撤药综合征。如果患者同时存在精神病症状和睡眠障碍，一般在睡前给予抗精神病药，可选用镇静作用相对较强的抗精神病药如奥氮平、喹硫平。如果抑郁和睡眠障碍并存，可在睡前给予具有镇静作用的抗抑郁药，如三唑酮、米氮平。推荐在使用促认知药物后，精神行为症状无改善时可酌情使用精神药物A级使用药物前与知情人商讨精神药物作用及可能出现的不良反应，并权衡用药利弊，谨慎调整剂量A级精神药物使用应遵循低起始剂量、缓慢增量，直至症状改善中国痴呆和认知障碍诊治指南（六）轻度认知障碍的诊断和治疗一、MCI分类、诊断标准及诊断流程（一）MCI分类 遗忘型 ：前者存在记忆损害（aMCI）1.累及的认知领域 非遗忘型：存在其他认知域损害 单一认知域损害型，记忆相对保留(N-aMCI) 多认知域损害型2.根据病因分类：阿尔茨海默病、脑小血管病、路易体病、额颞叶变性等，其中脑血管病变导致的MCI称为血管源性轻度认知障碍（vMCI）或轻度血管性认知障碍（mVCI）。（二）MCI诊断标准 目前有国际MCI工作组标准和欧洲阿尔茨海默病联合会MCI工作组标准，均包括一下3点：（1） 认知功能下降：主诉或知情者报告的认知功能损害，而且客观检查有认知损害的证据；和（或）客观检查证实认知功能较以往减退。（2） 日常基本能力正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害（3） 无痴呆aMCI已成为临床和研究的焦点，形成了一个比较统一的标准（1） 记忆障碍是基本和主要的主诉（2） 有记忆减退的客观检查证据（记忆下降程度低于年龄和文化匹配对照的1.5个标准差以上）（3） 一般认知功能正常（4） 日常生活能力保留（5） 没有足够的认知障碍诊断为痴呆。 （三）MCI的诊断流程 1.首先，依据患者的认知功能和生活能力（最好有神经心理学证实），根据诊断标准（见上述诊断标准）。 2.其次，如果是MCI，则根据损害的认知域对患者进行初步分析，如遗忘型MCI和非遗忘型MCI，单一认知域损害型和多认知域损害型等，揭示出患者的认知损害特征。 3.最后，结合MCI的起病和发展情况，认知损害特征，有或无神经系统原发疾病、精神疾病（或应激事件）或系统性疾病的病史和体征以及必要的辅助检查，做出MCI的病因学诊断。 二、MCI的诊断 （一）病史 病史采集包括现病史和既往病史，内容涵盖以下3部分：认知障碍，生活能力，可能导致认知障碍的疾病或诱发因素，以及伴随的