肾内科病例 肾小球肾炎首程 病例模板.doc

首次病程记录患者赫xx，女，xx岁，以“腰酸痛3年，加重1周。” 为主诉于x年x月x日xx:xx 由门诊以腰痛病（肾小球肾炎）之诊断收住我科。现病史： 患者3年前无明显诱因出现腰酸痛，伴有颜面及眼睑浮肿，无双下肢浮肿，当时就诊于xx及xxx医院查血尿10/HP，尿蛋白阴性，疑诊为IgA肾病，后于我院住院诊为：肾小球肾炎，治疗半月后症状改善，尿检正常出院；出院后门诊随诊半年尿常规均正常。1周前无明显诱因上述症状反复，3天前于245医院查尿常规：镜下红细胞8-12个/HP，为求系统中西医结合治疗而来我院门诊，遂由门诊以“腰痛”收入我病区，现症见：腰酸痛，晨起颜面及眼睑浮肿，周身乏力，活动后加重，畏寒肢冷，咳嗽无痰，纳差，寐可，尿量正常，无泡沫尿，无肉眼血尿，夜尿2次/日，大便正常，1次/日，病来无发热、皮疹，无光敏，无脱发。既往史：干咳病史半月，于胸科医院查胸片未见异常。否认高血压、冠心病、脑血管病等慢性疾病史。过敏史：否认有药物食物过敏史。体格检查：体温 36.3 脉搏 53次/分 呼吸 16次/分 血压 110/70mmHg神清，面色正常，形体适中，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作。周身皮肤粘膜无黄染、无出血点，周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无贫血貌，眼睑无浮肿，睑结膜色红润，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏。口唇无发绀，咽不赤，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界叩之不大，心率53次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双肾区叩痛（-），移动性浊音（-）。双下肢指压痕（-）。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡胖，苔白有齿痕，脉沉细。专科情况 无贫血貌，颜面、眼睑无浮肿，睑结膜色红润，口唇无发绀，胸壁指压痕（-），腹平软，腹壁指压痕（-），双侧上、中输尿管区压痛（-），双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），腹部未闻及异常血管鸣音。双上肢指压痕（-），双下肢指压痕（-），双下肢足背动脉搏动可触及。辅助检查：心电图示窦性心动过缓。随机血糖： 6.0mmol/L。尿常规（沈阳245医院2018.5.8）：隐血+-，镜下红细胞8-12个/HP.中医辨证辨病依据及类证鉴别：患者赫丽，女，55岁岁，以“腰酸痛3年，加重1周。”为主诉入院。现症见：腰酸痛，晨起颜面及眼睑浮肿，周身乏力，活动后加重，畏寒肢冷，咳嗽无痰，纳差，寐可，尿量正常，无泡沫尿，无肉眼血尿，夜尿2次/日，大便正常，1次/日，病来无皮疹，无光敏，无脱发。舌淡胖，苔白有齿痕，脉沉细。四诊合参，证属天癸绝肾气亏虚以致肾精亏虚，无以濡养筋脉，腰脊失养所致之慢肾风-腰痛。腰为肾之府，肾主骨生髓，肾之精气亏虚，则腰脊失养；劳则气耗，精气更虚，故活动后加重。肾居下焦，为阳气之根，肾阳不足，失于温煦，则见畏寒肢冷；肾虚水失传输，故见颜面眼睑浮肿。肾虚及脾，脾虚失运故见纳差。舌脉均为脾肾气虚之象。本病病位在肾，属本虚之证。本病当与其他腰痛相鉴别，如腰痛与背痛鉴别。腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背部以上部位疼痛，故可鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：首次病程记录1.病史：腰酸痛反复发作3余年，诊断为“肾小球肾炎”，近1周症状加重。2.既往史：干咳病史半月，于胸科医院查胸片未见异常。否认高血压、冠心病、脑血管病等慢性疾病史。否认家族性遗传病史。08年因子宫肌瘤行子宫切除手术，否认外伤史。否认输血史。否认肝炎结核病史。3.症状：腰酸痛，颜面及眼睑浮肿，周身乏力，活动后加重，怕冷，咳嗽无痰，纳差，寐可，尿量正常，无泡沫尿，无肉眼血尿，夜尿2次/日，大便正常，1次/日，病来无皮疹，无光敏，无脱发。4.体征：110/70无贫血貌，颜面、眼睑无浮肿，睑结膜色红润，口唇无发绀，胸壁指压痕（-），腹平软，腹壁指压痕（-），双侧上、中输尿管区压痛（-），双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），腹部未闻及异常血管鸣。双上肢指压痕（-），双下肢指压痕（-），双下肢足背动脉搏动可触及。5.理化检查：心电图示窦性心律，大致正常。随机血糖：6.0mmol/L。尿常规（沈阳245医院2018.5.8）：隐血+-，镜下红细胞8-12个/HP。6.鉴别诊断：慢性肾小球肾炎应与其他继发性肾小球疾病相鉴别。慢性肾小球肾炎以蛋白尿、血尿、或高血压等为表现，除外继发性肾小球疾病；糖尿病肾病以糖尿病病史为先，伴有渐进性的蛋白尿、高血压，合并糖尿病视网膜病变、糖尿病性心脏病、周围神经病变等合并症，两者可相鉴别；高血压肾病以高血压病史大于5年，24小时尿蛋白定量2.0g，且合并眼、心、脑等靶器官动脉硬化改变，并除外先发肾小球疾病，两者可相鉴别；尿酸性肾病可见反复高尿酸血症或痛风性关节炎，可见痛风石，尿蛋白多为阴性或少量蛋白尿、低比重尿、夜尿频等肾小管损伤，行肾活检可明确其诊断。入院诊断：中医诊断：1.腰痛病肾气亏虚证西医诊断：1.肾小球肾炎2.子宫切除术后3.窦性心动过缓诊疗计划：1.内科二级护理。2.普食，血压日一次测。3.完善相关检查项目。4.中医治疗：治则：补肾壮腰、益气止血之法。汤药处方如下：地黄30g，女贞子10g，三七3g，黄芪30g，墨旱莲15g，山萸肉10g，白茅根30g，茯苓15g，牛膝15g，牡丹皮12g，白术15g，太子参15g，蒲黄炭10g，巴戟天15g，淫羊藿15g，狗脊15g，白前10g，桔梗9g，陈皮15g，4剂煎服法：上方水煎取汁300ml，分三次口服，日一剂。中成药予肾炎消肿片1.70g，每日三次口服健脾渗湿，通阳利水；肾炎康复片5片日三次口服益气健脾补肾、清解余毒；养阴清肺饮合剂（制）50.00ml，每日三次口服以养阴润肺止咳化痰；穴位