医院评审与追踪方法学应用PPT课件.ppt

追踪方法学也是一种过程管理的方法学 其基本步骤包括三个方面 首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理 其次以病人和个案追踪方式 实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行情况 了解各个计划的落实程度 最后在访查过程中 各个评委以会议形式讨论和交换评价结果 在深入追查有疑问的部分 进入PDCA循环 在医院评价现场调查过程中 评价者通过收集各种来源的数据 包括优先焦点流程 PriorityFocusProcess PFP PFA 来聚焦于医院的重要区域 用以开展评价 追踪患者的治疗 护理 服务经历 这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学 追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程 上述程序意味着评价者将会花费更多的时间来询问医疗服务直接提供或监护者 通过评估医疗 护理或服务流程 评价者将仅花费少量时间来检查医疗文件 评价者将利用超过50 60 的时间来现场跟踪选定的病人个案 评估来自不同部门员工为提供安全 高质量医疗服务的协作和交流情况 灵活性是追踪过程的关键 它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广进而使评审过程可以深入到一线工作员工是如何坐车决策的 如果可能 评价者也会和患者直接交谈以更深入的了解他们的就医经历 由评价者与员工和病人的交流 医疗记录 评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程 换句话说 追踪可以是评价者通过一病人的角度 看 到治疗 服务过程 然后全面分析提供治疗 护理 服务的医院情况 追踪法与传统检查法的区别 新的病人系统焦点 以患者为中心 约定的服务标准 依循系统整体的标准过程合而为一 相互关联到整体 过去的部分功能焦点 部门焦点是以行事每一部门为主 依循部门锁定标准及部门功能而没有检查到整体关系 1 个案追踪 是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪 水平状 横断面 跨越式 子系统 2 系统追踪 是从系统中的风险管理一单一流程的角度进行追踪 垂直状 纵断面 复盖 子系统 旧版 数据应用新版 药物管理药物管理医院感染感染控制质安改进环境安全设备安全3 个案追踪与系统追踪结合应用 灵活应用 1 1追踪目的 评审员跟踪单个患者的就医经历 以评价标准为准则来评价医院的表现 准追踪的一种方法是对患者从就诊到出院期间所得到的照护 治疗和服务过程进行连续追踪 在个案追踪案例中 评审员将做以下工作 依病人接受照护服务的路径追踪 观察单位间 跨部门间交接情形 确认提供哪些重要的照护或服务 评价不同服务间之整合及协调成效 确认服务过程中潜在的问题 1 2医院参与者在追踪过程中 评审员将与所追踪患者的治疗 照护 和服务相关的工作人员进行交流 这些工作人员包括护士 医师 治疗师 病历管理者 助手 药剂人员 检查人员和辅助人员 1 3调查员护士 医师或行政调查员 1 4所需文件 资料在院患者的临床病历 1 5选择标准 追踪哪些病人 个案追踪选择标准基于但不限于以下标准 前五项疾病诊断病人 病情比较复杂的病人 当日手术或检查的病人 当日或隔日出院的病人 接受跨专业治疗的病人 与感染预防控制及药物管理有关的病人 关联系统追踪评价 需门诊追踪治疗的病人 1 6追踪方式1 与对该病人治疗或服务负责的员工一起审查病历2 直接观察病人诊疗3 观察用药过程4 观察感染预防和控制5 审查诊疗计划过程6 讨论数据在医院的使用 包括正在使用的质量改进措施 信息获取 数据应用改进措施 数据发布 7 观察环境对安全的影响 工作人员在减少环境风险中的角色 8 观察医疗设备的维护 医疗设备维护工作人员资质和职责 9 与病人和 或家庭进行交流 讨论将集中于诊疗过程 将酌情尝试验证正在追踪过程中确认的问题 10 重现在急诊科的应急管理 并探索该科室的病人流动问题 病人流动问题也可以再配套服务和其他与被追踪病人相关的医疗领域讨论 例如 如果病人输过血 调查者可能访问血库 1 7追踪的关联性 从个案追踪活动查明的问题可能引发进一步的系统追踪或其他调查活动 包括服务路线考察 医院管理和领导层访谈 从追踪案例中得到的发现可能成为其他追踪活动的焦点 也可能影响其他追踪的选择 他们还可能用来确定与医护服务质量安全协调和信息交流的相关问题 1 8案例 个人追踪美国退伍军人健康服务体系 VA 质量管理部门根据其评审经历制作了一个个案追踪地图来帮助员工对追踪方法学更为适应 并且提供了识别需要持续改进区域的路径 这个地图假设评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全过程 其追踪地图如下图所示 病人个案追踪地图 病人信息聚焦范围症状 肺部湿罗音 活动耐力下降 疲劳 SOB病史 充血性心力衰竭 冠状动脉疾病 心脏导管插入术 支架置入收治科室 急诊科 ICU 7 物理及其他治疗室传递程序治疗评估 再评估目标 设定短 中期治疗目标疼痛评估与相关文件出院准备 训练 6 药局办理高风险药物 完全的包药程序宣教 病人参与回收药物药物不良反应报告用药评估指导用药咨询TPN无菌操作 5 加护病房各单位的沟通入住评估用药安全变更处方治疗程序重要设备维护与警示病危告知 同意卫教 感控 4 检验部门血液检查 检测资料收集 趋势生化检查 档案检测数据风险设定结果的传送 3 放射影像部门与特需部门的沟通病人识别程序沟通病人状况及危象 2 急诊室 检商分类入院与再入院药物给予程序 尤其是高风险药物 1 最新的病人状态用药程序更改处方营养 复杂 跌倒 皮肤 疼痛评估与控制病人宣教出院准备原估能力训练 1 了解病人在急诊室治疗程序 包括对病人病情的评估 病人从急诊室转科之前的沟通 特别是对老年病人的沟通 急诊药物治疗程序 紧急状态下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等 2 了解该病人从急诊室转入心导管室的过程 如病人知情同意用药 病情监护等情况 3 访问病人被送到手术室前 中 后 手术准备与麻醉用药 麻醉方式等的程序步骤 4 了解手术后在恢复室 病人血压心率神志恢复情况 5 了解病人回到外科监护室后 病人进一步的恢复 呼吸机的操作使用 心肺监护的使用 输液与肠道外营养的支持等 6 了解回外科病房后用药方式与药物调整 伤口愈合的情况及院内感染的预防 病人健康教育 出院后的进一步康复计划等情况 6步走 检查者按照事先设计的表格填写记录 对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否 最后做出评价 2 系统追踪 系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程 而非纯结构 通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况 评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的 以及实现的程度 这种方法强调与医疗安全 优质服务 标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况 以避免整个组织系统内的潜在漏洞 在2011年生效的JCI医院评价标准 第4版 中 系统追踪被重新分为以下四类 药物管理感染控制改进患者安全与医疗质量设施管理和安全系统 药物管理系统追踪追踪一个医院的药品管理过程 并重点关注子过程和潜在的危险点 如发药 这一追踪活动有助于调查者对药品管理的连续性进行评价 即从药品采购到副作用监测的整个过程 感染控制系统追踪探讨一个医院的感染预防和控制过程 这一部分的目标是评价医院对相关感染预防控制 PCI 和设施管理安全 FMS 标准的符合情况 以找出需要进一步识别的感染预防与控制问题 以及明确需要强调的风险识别 提高患者安全的改进行动 质量改进与患者安全系统追踪焦点是关注医院用于收集 分析 解释和应用数据以改善病人安全与诊疗的过程 调查者也将评价医院改善医疗质量和安全行动计划的实施效果 设施管理和安全系统焦点是关注医院用于评价设施管理和安全系统 FMS 以及风险管理绩效的流程 调查者将评估医院FMS流程的优势 审查已确认问题区域的改进措施 并评定医院实际符合相关标准的程度 在以个案为基础的系统追踪中 调查者将完成以下事项 评价相关过程的绩效 尤其关注那些独立但又相关过程的整合与合作 评价学科和部门之间的沟通识别相关流程的潜在问题一个以个案为基础的系统追踪包括单位 科室访谈 在交流互动部分所讨论的内容要点包括 整个医院的过程流 包括对危险因素的识别与管理 关键活动的整合 与过程相关工作人员 科室的交流 流程的优势和劣势 以及在需改进领域可能采取的行动在其它调查活动需要更一步探索的问题关于是否符合评审标准的基线评估调查者培训 1 目的找出感染预防与控制方面的优点与潜在问题尝试确认感染预防与控制方面所必须解决的风险评价或确定与相关评审标准的符合程度找出感染预防与控制问题需进一步探讨的问题 2 医院参与者被选择参加的个体应能解决在医院所有主要科室与感染预防与控制程序中的问题 应该包括但不限于以下科室人员 临床工作人员 包括医师 护士 药剂师和检验人员了解药物选择使用和药代动力学监测的临床医生实验室掌握微生物学知识的临床医师负责设备管理的工作人员医院领导者 3 评审员所有评审员都可参与 4 具体过程对感染预防和控制方案的潜在问题的探讨 思考和解决方法找出感染预防和控制方案的潜在问题和需改善之处 以及解决问题的措施 评审员可能从小组会议或被确实的进行聚集追踪的患者医护科室开始 这个小组会议将由负责医院感染预防与控制方案的人员参与 在小组会议期间 评审员将对感染预防与控制系统有深入了解 并找出在访问病人所在科室需进一步探讨的潜在问题 以及那些需与医院感染预防与控制系统专家进行一步讨论的问题 评审员可能去其它合适的科室 以追踪整个医院感染预防和控制过程 5 组织讨论评审员将借助其追踪活动的经验 医院感染预防和控制监测数据和其他感染预防和控制有关数据来引导讨论 医院如何确定感染病人感染病人是如何被认定在感染预防和控制范围内那些发生在重新调查前的12个月之前或首次调查前4个月之前所进行的和仍在进行的监测活动感染预防和控制数据分析所采用的方法 包括比较感染预防和控制数据的上报 包括频率和观众大量传染病人的处理过程预防与控制活动 如工作人员培训 病人教育等 健身设施的改建对感染预防和控制的影响根据监测结果采取的行动以及行动效果实施国际病人安全目标的效果 手卫生预防和控制数据 同时评审员医院鼓励列举实例来讨论 以期为医院制定感染预防和控制方案提供参考 议题包括但不限于以下内容 患者不明原因发热患者术后感染患者术后住院患者被应用一种新型抗生素患者由于传染病而被隔离与应急管理相关的感染预防和控制措施患者因免疫力功能低下被隔离最近对感染预防控制有影响的体育设施的变化患者确诊为阳性肺结核 6 作出结论评审员和医院会总结感染预防控制方案中在发现的优点和潜在问题 同时为医院提出改进措施并进行相关培训 表1医院评价感染控制系统追踪过程与要素 案例 Diablo医疗体系应用追踪方法学 Diablo医疗体系位于旧金山东海湾郊区 包括三所医院 该医疗体系提供种类繁多的住院医疗服务和门诊服务 总计有超过4000名员工 该医疗体系花了一年时间来准备推广追踪方法学 每周进行一次模拟追踪 坚持开展对员工的教育培训 并强调以团队方式为病人服务 成效 研究结果表明 Diablo医疗体系应用追踪方法学后 在精神评估 员工绩效和教育价值方面取得非常满意的成效 内容提要 一 引例 护士发错药之后二 追踪方法学基本理论三 追踪方法学的初步应用四 第二代追踪方法五 几点建议 传统医院评审出现的一个突出问题是评价方法存在缺陷 由于在评审过程中主要采取听汇报 资料审核和现场查看等方法 评审者不能在评审期间内准确判断医院提供资料的真实性和有效性 因此给评医院提供了弄虚作假的机会 最终导致评审结果不准确 不公平 一 海南经验 2009年海南实现追踪方法学本土化应用在借鉴美国JCI追踪方法学的基础上对该方法进行了 在地化 创新 不仅在医院评价期间应用追踪方法学 还在医院评价前期 医院评价后期均应用该方法 使追踪方法学应用到医院评价的整个过程和医院日常质量持续改进过程 实现了追踪方法学的本地化应用 其做法主要体现在两个方面 一方面突破传统评价流程 构建了基于追踪方法学的医院评价流程 将其应用与评价前期 评价期和评价后期 另一方面打破传统的医院评价结构面 构建了全新的基于追踪方法学思想的医院评价事项与评分标准 海南省从2008年11月开始在三级医院评价中应用追踪方法学 从2009年7月开始在二级医院中应用追踪方法学 追踪方法学的广泛应用 一方面使医院评价过程更加科学 客观 公平 另一方面推动了医院医疗质量建设和医疗安全的常态化 形成医院 我要管 的主动管理模式 二 卫生部组织研发和试点 2010年9月在卫生部医疗服务监管司委托有关研究机构开展医院评价追踪方法学的系统研究 研究推出 追踪方法学在我国医院评价中的应用研究报告 中国医院评价追踪方法学操作手册 1 评价分组 传统医院评审分为12 14组 24 30人参与 重结构面 碎片化 互不相联 难以发现系统与流程内的安全 质量问题及各部门 科室 人员相互配合的状态和效果 JCI医院评价分为3组 3 5人左右 重过程面 结果面 新制医院评审分组 采用立体追踪法评审 做到纵横联动且可贯穿整个系统与流程 易发现潜在的安全与质量问题 评审须具备过硬综合知识与能力 被评者难操虚功 新制医院评审分为常规组与追踪组常规组 标准 省略流程 省略分四组 管理组 2人 医疗医技组 2人 护理组 2人 后勤 财务组 2 3人 共8至9人 追踪组 共分三个组 24大类标准 486个要素管理组 9大类 244项要素 1人 医疗组 8大类 94项要素 1人 护理组 7大类 148项要素 1人 应用追踪地图 相关访谈 现场观察 查阅资料 2 标准分类 管理组9大类质量改进环境安全设备安全消防安全感染控制人力资源培训与教育沟通与交流信息管理 医疗组8大类评估病历患者权利 知情同意诊断服务 辅助服务改善计划之执行成效内部执行团队交班安全文化营养 护理组7大类设备安全医疗人员化疗疗法药品管理病人及家属卫教感染控制病人安全 3 追踪地图管理组追踪地图医疗组追踪地图护理组追踪地图 评价者 医院管理 访谈人员院长 主管副院长 医务主管 护理主管 质量主管 其他部门主管 评价要点 医院宗旨 愿景与目标 组织结构 岗位描述 预算和资源分配 医院战略性计划 信息管理计划 质量管理计划 其他规章制度 质量管理部门 访谈人员 部门主管 科主任 护士长 质控员 评价要点 质量管理制度 质量改进活动记录 PDCA QCC 不良事件报告流程 RCA 单病种质量控制 临床路径管理 质量管理能力评价 人事管理部门 后勤部门 访谈人员 部门主管和职工 评价要点 人员配置计划 人力资源配置的有效性 人力资源管理信息系统 职工的质量意识 职工继续教育计划与资料 职工能力评估方法 职工执行力与团队合作情况 访谈人员 部门主管 员工 病人或家属 评价要点 设备安全 服务及时性 清洁消毒等 信息管理部门 病区 访谈人员 部门主管和相关人员 评价要点 管理计划 信息安全 病历管理 访谈人员 病人或家属 科室主任 医生 护士长 护士 服务人员 评价要点 医疗安全 病历质量 三级查房等 病区 访谈人员 患者和家属医师 护士 医技科室 访谈人员 患者和家属医护人员 药剂科 访谈人员 患者和家属医护人员 导管室 可选 访谈人员 患者和家属医护人员 评价要点 患者身份识别 患者评估 宣教医疗安全 三级查房 病历质量医嘱 交接班 抗生素应用 疼痛评估 应急管理 评价要点 危急值 患者身份识别 患者评估部门沟通 急救应急准备 评价要点 管理流程 高危药品管理 药物不良反应报告 用药指导 评价要点 门诊或急诊入院 访谈人员 患者和家属 医师护士 麻醉科 访谈人员 麻醉师 患者家属 手术室 访谈人员 手术医师 麻醉师护士 患者家属 ICU CCU 访谈人员 医师 护士患者家属 评价要点 患者评估 监护仪等设备管理 应急处置 用药安全 医疗文书 感染控制 评价要点 救护车 急救流程 多发群体外伤处置应急流程 评价要点 苏醒 评价要点 身份识别 手术部位确认 术前准备 麻醉 Time out程序 术中管理 术后监护等 评价者 评价要点 急救流程 多发群体外伤处置应急流程 患者评估 人员急救资质等 评价者 门诊或急诊入院 访谈人员 患者和家属护士 病区 访谈人员 护士 访谈人员 护士 清洁工 访谈人员 护士 医师 护士长 治疗室 污物间 评价要点 患者身份识别 宣教 患者转运 管道 应急管理 访谈人员 患者和家属护士 医师 评价要点 药品管理 冰箱 化疗 感染控制 评价要点 废弃物分类与处理 针扎处理 清洁工具管理 护士站及走廊 评价要点 感染控制 氧气等危险品管理 护理病历 医嘱处理 危急值 抢救车等 访谈人员 护士 医师 手术医师 麻醉师患者家属 手术室 访谈人员 护士长 护士 相关科室护理人员 访谈人员 护理人员 医师 患者家属 供应室 ICU 评价要点 身份识别 手术部位确认 术前准备 麻醉护理 抗生素使用 感控 术中管理 术后监护 评价要点 感染控制 内部工作流程 发送与接受区域 通道 召回 应急管理 评价要点 患者评估 门禁 监护仪等设备管理 应急处置 案例 药物管理系统追踪 药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性 并完成一个更高层次的药物管理系统分析 该追踪方法的设计目的旨在识别潜在的药物管理漏洞 评估标准的达到程度 并教育医院及其员工认识到药物管理是病人安全和优质服务的关键环节 药物管理系统追踪通常在评估时间至少持续三天的评估医院进行 将以小组讨论的方式对药物管理流程进行评估 流程包括风险点 药物事件的直接或迹近原因 系统原因 可能的解决方案 评价者追踪用药过程 要求工作人员解释 药物发到哪里去了 我们为什么要这样做 和 与患者接触的环节有哪些 三级综合医院药物管理系统追踪评价说明 评价目的 通过对医院药品管理系统追踪 以剖析该系统或流程内部潜藏的安全风险与质量裂痕 评价范围 药品管理系统追踪包括药品物流和临床药物诊疗两个维度 追踪类别 系统追踪 参与人员 评价专家 药师 医师 护师 相关者 包括患者等 追踪方式 基于个案追踪发现的安全风险与质量裂痕再有针对性的从整个系统和流程切入并进行连贯追踪 亦可根据需要采取小组讨论等多种方式进行 追踪内容1与医院药事管理相关法律法规实施细则落实 监督检查和持续改进等系统 组织方面的风险 2有选择性 如婴幼儿 ICU 急诊药房等用药过程 的个案 系统追踪评价 3对年度药品物流系统评价和所采取的改进措施 新型服务的审查 追踪依据 医疗机构药事管理规定 处方管理办法 抗菌药物临床应用管理办法 麻醉药品管理规定 静脉用药集中调配质量管理规范 等相关文件及指标 评价标准 总分186分对于制剂室和静脉药物配制中心 未列入必得分值 另设 加项分 计为32分 A达标2分 B具备但不完善1分 C不具备0分 追踪评价内容与权重 共七部分 总分186分组织管理 30分药品品种选择与采购 20分药品贮存于管理 42分医嘱与抄录 24分制剂和调剂处方或医嘱 16分执行处方或用药医嘱 34分监测药物疗效 20分 山东2011年11 12月 受山东省卫生厅委托 卫生部医管司组织相关专家对山东省两所三级综合医院进行评审 评审过程一方面保留应用了常规医院评价方法 例如查文件 听汇报等 另一方面应用了课题组追踪方法学最新研究成果 从评审结果来看 追踪方法学评价方法显示出较强的科学性和优越性 课题组对接受追踪方法学培训和参与评价专家进行了访谈 以下是参与药物管理追踪方法学评价专家的部分访谈记录 通过以上访谈记录 可以对追踪方法学的应用初步总结出以下特征 追踪方法学是以 患者 的角度审视医院的服务流程 而不是以医院组织功能的结构面或以检查者为中心 因此是考察医院服务质量较为最为直接和真实的检查方法 追踪方法学 系统追踪 以医院服务的某个子系统为检查区域 聚焦于关键领域 检查方法具有较强的系统性 追踪方法学的检查方法多元化 同时具有一定的灵活性 被评价医院无从 弄虚作假 追踪方法学是以一种基于科学理论而设计的方法学 有效但并不深奥 通过培训易于掌握 且可融会贯通应用于医院管理相关工作 一 医院A2012年4月在卫生部属三甲医院A医院完成了药物管理系统追踪 此次系统追踪法以追踪地图为导向 以评审标准为依据 重点进行现场检视 辅之以现场访谈 兼具文件档案资料的参阅 重点是评价制度 汇报与实际落实是否一致 在检查中以药品管理和使用为主线 延伸到相关的临床科室 同时从大的系统追踪切入到与之相关的小系统追踪 对检查中发现的每一个具体问题 都在现场按照PDCA的方法提出建议和改进措施 本次评审共访问了药学部办公室 药库 临床药学室 门诊药房 病房药房 制剂室 急诊抢救室 内分泌病房等八个部门或场所 现场访谈临床药师 药房药师 病房护师 医师及患者共26人 附访谈记录 评