糖尿病人的麻醉处理(华西医院朱涛).ppt

糖尿病病人的麻醉 四川大学华西医院麻醉科朱涛 定义 糖尿病 diabetesmellitus DM 是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群 高血糖是由于胰岛素 INS 分泌缺陷和 或 作用缺陷而引起 除碳水化合物外 尚有蛋白质 脂肪等代谢异常 据估计我国目前糖尿病 DM 病人约三千万 糖尿病的发病率已由原来的1 增加至3 2 10 外科手术病人合并有糖尿病 并且有近1 3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病 I型糖尿病 胰岛素依赖型 常有多饮 多食 多尿 消廋较典型的三多一少症状空腹血糖 7 0mmol L或餐后2h血糖 11 1mmol L或OGTT正常上限餐前6 9mmol l 点30分钟11 1mmol L60分钟10 5mmol L 点120分钟8 3mmol L 点180分钟6 9mmol L 点或OGTT的4点中有3点 上述正常上限值 诊断分型 I型糖尿病 胰岛素依赖型 胰岛的 细胞受损免疫因素感染可能伴发其他的免疫疾病 II型糖尿病 非胰岛素依赖型 部分人有三多一少症状 多数人无症状空腹BS 7 0mmol L或后2h血糖 11 1mmol L或OGTT的4点中有3点 上述正常上限值 II型糖尿病较I型多见 占90 以上 发病多数在40岁左右 较多人肥胖体型 可疑糖尿病无症状糖耐量异常 OGTT的4点 诊断分型 II型糖尿病 胰岛素依赖型 基因环境胰岛素抵抗胰岛素分泌受损 糖尿病合并的慢性并发症 大血管并发症 主A 冠状A 大脑A 肾A 肢体外周A粥样病变 糖尿病性肾病 肾小球微血管病变 肾A硬化神经系统病变 多发性周围N病变 下肢对称性眼部病变 视网膜病变是微血管病变之一 可有视网膜出血 水肿 微血栓 视网膜剥离时可失明皮肤感染 皮肤小A病变所致局部皮肤紫绀或缺血性溃疡 尢以面部 足部多见其他 肺TB 肺部感染 泌尿系感染也多见 糖尿病可以导致许多器官系统的疾病 其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关 糖尿病造成的全身小血管损伤 糖尿病性微血管病变 和神经损伤 神经病变 会给麻醉医生带来意想不到的问题 糖尿病的治疗 五驾马车 DM教育饮食控制运动疗法血糖监测药物治疗 基础治疗 要严格和长期执行总热量25 30千卡脂肪 成年人0 6 1 0g Kg 日蛋白质 成年人0 8 1 2g Kg 日糖占总热卡50 60 蛋白质占总热卡12 15 脂肪占总热卡30 35 饮食治疗 药物治疗 1 磺脲类 直接刺激胰岛B细胞释放胰岛素 如D8600 5g 片 优降糖5 10mg 日 达美康80 240mg 日 美吡哒5 10mg 日 瑞易宁5 10mg 日 副作用 低血糖反应 消化道反应 造血系统反应 再障 溶贫 2 双胍类 抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收 如二甲双胍0 5tid 格华止0 5tid或0 85Bid 苯乙双胍 降糖灵 50mgtid 3 葡萄糖苷酶抑制剂 拜糖平 阿卡波糖 50mgtid延缓葡萄糖和果糖的吸收 降低餐后血糖高峰 药物治疗 胰岛素治疗 适应症I型糖尿病II型糖尿病 经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者糖尿病者合并急性代谢紊乱 酮症酸中毒和高渗性昏迷合并重症感染或并发进行性视网膜病变 神经病变 肾小球硬化症或并发AMI 脑卒中等急性疾病伴有外科病的大手术前后 妊娠 分娩营养不良相关糖尿病 胰岛素的作用 刺激作用促进肌肉对葡萄糖的利用抑制作用肝脏对葡萄糖的产生和释放 胰岛素治疗 短效胰岛素 即最常用的一种普通胰岛素 为无色透明液体 皮下注射后的起效时间为20 30分钟 作用高峰为2 4小时 持续时间5 8小时 国产有上海和徐州产的普通胰岛素或中性胰岛素注射液 进口有诺和灵R和优泌林R 中效胰岛素 又叫低精蛋白锌胰岛素 为乳白色浑浊液体 起效时间为1 5 4小时 作用高峰6 10小时 持续时间约12 14小时 进口的诺和灵N和优泌林N属此类 目前国内制剂中没有此类 长效胰岛素 又叫精蛋白锌胰岛素 也为乳白色浑浊液体 起效时间3 4小时 作用高峰14 20小时 持续时间约24 36小时 上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类 现进口制剂中没有此类 预混胰岛素 为了适应进一步的需要 进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂 R和N 进行不同比例的混合 产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素 如诺和灵30R 诺和灵50R 优泌林70 30 30R是指将30 的短效R与70 的中效N胰岛素混合 50R是指短效R和中效N各占50 治疗的指标 有效控制血糖有效控制高血压有效控制肾功能不全 糖尿病病人术前访视及评估 血糖控制是否稳定 是否存在糖尿病急性并发症 是否存在糖尿病慢性并发症 一 血糖控制是否稳定 空腹血糖小于8 4mmol L 最高不超过11 2mmol L尿糖阴性或弱阳性 肾糖值10mmol L 尿酮体阴性糖化血红蛋白 GHb 小于8 尿酮阳性尿酮阳性 糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8 10mmol L范围内为宜急诊手术宜控制在14mmol L以下眼部手术宜正常5 8 6 7mmol L酮症酸中毒 高渗昏迷病人禁忌手术 糖尿病手术治疗安全性的保障 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估 术后感染 伤口不愈 心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关手术时机的选择 术前HbA1c 9 或FBS 10 0mmol l 或随机BS 13 9mmol l者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查 了解有无心脑和肾脏损害 自主神经损伤 增殖期视网膜病变 二 是否存在糖尿病急性并发症 低血糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖 1 低血糖是II型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症 凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SU胰岛素促分泌剂药物 尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖 老年患者及肝肾功能不全者 甚易发生夜间低血糖 低血糖 2 原因胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量进食量少 延迟或遗忘进食强体力活动过量饮酒 尤其是空腹饮酒联合使用降糖药肝 肾功能不全 低血糖 3 诊断静脉血浆葡萄糖 50mg dl 2 8mmol L 伴有或不伴有心悸 手抖 冷汗 饥饿及神经精神症状等老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状 低血糖 4 治疗静脉推注50 葡萄糖20ml肌注胰升糖素0 5 1 0mg静脉输入5 10 葡萄糖血糖水平监测须追踪至少24 48小时 糖尿病酮症酸中毒 1 糖尿病酮症酸中毒常在急性感染 外伤 手术 饮食过度 突然中断胰岛素治疗 妊娠或分娩等诱因下发生 常见于I型糖尿病患者 II型糖尿病在上述因素下也可发生 糖尿病酮症酸中毒 2 诊断原有的糖尿病症状加重出现酮症酸中毒 脱水休克 昏迷等临床表现尿糖及尿酮 乙酰乙酸及丙酮 定性试验强阳性 血糖多数在16 6 27 7mmol L 血酮常 50mg dl 即 5mmol L 血pH 7 35 血HCO3 10mmol L或血CO2CP 20mmol L应与其他疾病引起的昏迷相鉴别 糖尿病酮症酸中毒 3 治疗暂缓手术胰岛素 常用剂量每小时5 10u 平均5u 当血糖降至13 9mmol L 250mg dl 以下时 可给予5 葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注 但仍需使用胰岛素 3 4 1 补液 如无心 肾功能障碍 开始3 4小时内静脉滴注生理盐水2000 3000ml 以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量 第一日总量据病情约在3000 5000ml 糖尿病酮症酸中毒 4 治疗补钾 治疗开始前 如血钾低或正常 一般只需于每500ml补液中加10 氯化钾溶液10 15ml静滴 如最初钾的水平高于正常 应在观察1 2小时后再作决定 每小时排尿量在30ml以下者切忌补钾纠正酸中毒 血pH 7 1才予以补充碳酸氢钠 应配成1 3 的等渗液 可用5 NaHCO3以注射用水稀释成1 25 溶液 当血pH 7 2时应停止补充碳酸氢钠对症处理及去除诱因 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 1 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 主要见于中 老年糖尿病者 特别是60岁以上的病例 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 2 诊断常在某些疾病 如严重灼伤 急性胰腺炎 甲状腺功能亢进症 尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生 药物如苯妥英钠 噻嗪类利尿剂及糖皮质激素 透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发起病缓慢 以意识障碍为主早期仅有糖尿病症状加重 逐步进入嗜睡昏迷状态 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 3 诊断脱水极为严重可出现中枢性高热 体温高达40 以上酮症酸中毒少见 即使出现也甚轻微血糖 33 3mmol L 血钠 145mmol L 血浆渗透压 350mOsm L 尿糖强阳性 尿酮体阴性或弱阳性 血pH基本正常 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 4 治疗补液 无休克而渗透压明显增高者可给予0 6 低渗氯化钠溶液 补充估计失水总量的一半左右如无心 贤功能障碍 于第1 2小时内可快速补液 继以2 4小时1000ml的速度静滴 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 5 治疗应观察心 肾功能胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同一般不需补碱积极去除诱因及治疗并发症 糖尿病乳酸性酸中毒 1 临床上乳酸血浓度 2mmol L 血pH 7 37 HCO3 浓度 10mmol L 而无其他酸中毒原因时 称为高乳酸性血症糖尿病患者血乳酸 5mmol L pH 7 35 动脉血 称为糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒 2 诊断有糖尿病史 休克 缺氧和 或 应用双胍类药物史起病较急 有原因不明的大呼吸 神志模糊 嗜睡 昏迷等症状 有半伴恶心 呕吐 腹痛 偶有腹泻 体温可下降 缺氧者常伴有紫绀 休克等症状 糖尿病乳酸性酸中毒 3 诊断血pH 7 35 血碳酸氢根 20mmol L 阴离子间隙 AG 18mmol L如能排除酮症酸中毒 肾衰竭等 则应考虑乳酸性酸中毒的可能血乳酸水平升高 血乳酸水平在2 5mmol L时 患者多呈代偿性酸中毒 血乳酸水平 5mmol L可确诊乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒 4 治疗尽快消除诱因 由药物引起者 立刻停药积极纠正休克和缺氧合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗 吸入氧气浓度不低于30 禁用血管收缩药及含乳酸制剂 糖尿病乳酸性酸中毒 5 治疗合理纠正酸中毒 可参考糖尿病酮酸中毒治疗应予以小剂量 每小时0 1u kg 普通胰岛素静脉滴注 血糖 13 9mmol L 250mg dl 时 在滴注胰岛素时应同时给5 葡萄糖液必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗 以清除体内乳酸和相关药物 三 是否存在糖尿病慢性并发症 心血管系统肾脏呼吸系统气道胃肠道眼睛 心血管系统 高血压糖尿病脑血管病变糖尿病冠心病糖尿病心肌病变糖尿病心脏植物神经病变 高血压 1 研究发现 在45岁左右的II型糖尿病患者中40 伴有高血压 而在75岁左右的患者中高血压患病率更上升至60 新诊断的II型糖尿病38 合并高血压 高血压 2 与正常人群相比 糖尿病患者心血管病变危险性是前者的2倍 而在同时存在高血压的病人中则增加至4倍 心血管急性事件的发生率也明显增加在II型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性增加2倍 急性心梗的危险性增加1倍 糖尿病脑血管病变 在II型糖尿病中 估计大约15 死于脑卒中 因脑血管疾病死亡的危险性增加2 4倍糖尿病患者还常常发生无症状性 寂静性 腔隙性脑梗死高血压 血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的独立危险因子 糖尿病冠心病 1 与非糖尿病患者相比 男性糖尿病患者中CAD的病死率增加了两倍 而在女性中则增加了四倍在糖尿病病程超过30年 诊断时年龄大于40岁的患者中 由心血管疾病造成的死亡极为突出在糖尿病患者中 总死亡病例的50 60 是由心血管疾病所致糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的两倍 糖尿病冠心病 2 糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高 由于常常合并心脏植物神经病变 一些患者可以只有轻微的胸痛或者没有胸痛 即所谓寂静性心肌梗死 因此 对于有无法解释的心力衰竭 恶心 虚脱等症状的患者 应及时进行12导联的心电图检查 糖尿病冠心病 3 急 慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性由于ATP依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损微循环障碍 缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损 糖尿病冠心病 4 急 慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性生化方面的改变 活性氧种类和数量增加 一氧化氮的有效性降低冠状侧支血流减少 冠状动脉至缺血心肌的血流减少 侧支血管的增生受抑制冠状血管的舒张储备降低 糖尿病冠心病 5 诊断确诊为糖尿病者曾出现心绞痛 心肌梗死或心力衰竭者心电图S T段呈水平型或下斜型降低 且 0 05mV T波呈低平 双相或倒置型 糖尿病冠心病 6 诊断冠脉造影显示确定有冠心病存在应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断MRI提示心脏大血管病变和心肌梗死部位排除其他器质性心脏病 糖尿病心肌病变 1 糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变糖尿病心肌病理改变心肌细胞内大量糖原 脂滴和糖蛋白沉积 严重者可有局灶性坏死 心肌间质有灶性的纤维化 心肌细胞外间质有不溶性胶原蛋白积聚 心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病变 心肌微血管内皮细胞增生 血管壁增厚 以及微血管瘤出现 肌原纤维收缩蛋白明显减少 肌浆网横管系统扩张 心肌有收缩带形成 线粒体肿胀 闰盘处细胞间隙增宽等改变 糖尿病心肌病变 2 诊断确诊为糖尿病 排除其他原因的心肌病有心绞痛 心律失常 如奔马律 心脏扩大 心力衰竭存在经放射性核素和MRI检查提示心肌病的存在心动超声图示左心室舒张功能减退 心肌顺应性差冠脉造影显示无大冠状动脉病变 或存在心肌内小冠状动脉和广泛微血管病变活检 糖尿病心脏植物神经病变 1 糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害 自主神经病变 可导致突发心动过速 心动过缓和体位性低血压麻醉时可能出现血压不稳定 心肌缺血 心律失常 胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险 糖尿病心脏植物神经病变 2 诊断确诊为糖尿病休息时心率每分钟 90次 或心率快而固定 且不受各种条件反射所影响直立位低血压 立位较卧位收缩压降低大于4kPa 30mmHg 和舒张压降低大于2 67kPa 20mmHg 约1 3易发生无痛性心肌梗死深呼吸时每分钟心率差 10次 立卧位每分钟心率差 10次 乏氏动作反应指数 1 1 肾脏 糖尿病病人可能已经发生肾脏损害糖尿病肾病在1型糖尿病患者发生率为20 40 在2型糖尿病患者中 发生率为10 30 临床表现通常表现为尿中存在蛋白 白蛋白 尿路感染血尿素和肌酐上升糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险 糖尿病患者死于肾功能衰竭者约占5 10 呼吸系统 糖尿病病人容易并发肺部感染术前X线胸片 血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准应在纠正不良状况后再行择期手术 气道 长期I型糖尿病患者可发生关节僵直综合征 影响颞颌关节 寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难 祈祷征 阳性 展开手指双手对压 手指和手掌不能靠近 可以作为存在关节僵直的一个参考指标长期I型糖尿病患者大约有1 3者有 喉镜下 气道困难 胃肠道 糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的返流误吸的危险如果患者有平躺时烧心 返酸 的病史 那么即使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环状软骨 术前用药最好采用H2受体拮抗剂和胃复安 眼睛 由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常 视网膜病变 糖尿病病人白内障很常见眼内压突然升高可以损害视力 应该尽量避免术中 尤其是在麻醉诱导时 应该维持适当的麻醉深度 糖尿病对手术的影响1 增加患者围手术期的死亡率 病程长 平时血糖控制不佳 老年患者合并心脑肾等各种慢性并发症手术时间长 操作不规范 出血量大 不监测血糖等糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1 5倍 糖尿病对手术的影响2 增加术后感染机会 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低抗菌能力减弱局部血循环差血糖高本身是细菌繁殖的培养基 糖尿病对手术的影响3 增加术后伤口愈合的难度 糖代谢异常带来蛋白质分解增加胶原合成减少 围手术期危险评估 空腹血糖 术前FBS 13 9mmol L增加并发症和死亡率年龄 老年 65岁 病人器官功能衰退 合并症及并发症多 抵抗力降低 内稳态调节能力下降 手术危险性增大冠心病 50 术后死亡为心血管疾病所致病程 病程 5年 代谢紊乱对器官的影响越大 并发症多手术时间 90min和全麻醉 小结 糖尿病是一种常见的内分泌疾病 伴有多种急慢性并发症 与非糖尿病患者相比更需要精细的围手术期管理合理正确的术前评估可为糖尿病病人安全渡过围手术期提供有力的保障 手术对糖尿病的影响1 手术创伤 应急状态 升糖激素 下丘脑及垂体生长激素 血管加压素 ACTH等循环糖皮质激素 肾上腺 去甲肾上腺素 多巴胺等 白介素 肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产生 GLU利用 IR 血糖 手术对糖尿病的影响2 正常人每天需100 125g外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质 脂肪分解升糖激素 细胞因子等刺激脂肪分解 糖尿病酮症倾向 手术对糖尿病的影响3 应激 失血 麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿 死亡率增加 手术对糖尿病的影响4 肠道及中大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整 低血糖发生增加 糖尿病手术治疗的基本原则 安全性 确认患者对手术和麻醉的耐受性简单性 有多大的手术创伤 将会引起多大的内分泌紊乱敏感性 低血糖风险 血糖不容易正常化 糖尿病手术治疗安全性的保障 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估 术后感染 伤口不愈 心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关手术时机的选择 术前HbA1c 9 或FBS 10 0mmol l 或随机BS 13 9mmol l者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查 了解有无心脑和肾脏损害 自主神经损伤 增殖期视网膜病变 术中的血糖调节 11 14mmol L 200 250mg ml 5 5mmol L 100mg ml 10mmol L 180mg ml 缺少循证医学的证据目标的个体化 6 7 10mmol L 120 180mg ml 快速血糖的降低 风险 糖尿病手术患者降糖方案1 治疗方案不变 对象 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 FBS 8mmol L HbA1c 7 2 无明显并发症手术时间小于1小时 局麻 不需禁食 方法 手术日停原有的口服降糖药术中避免静脉输糖 必要时按1 3给予胰岛素中和进食后再恢复原治疗 糖尿病手术患者降糖方案2 胰岛素应用 对象 I型糖尿病正在使用胰岛素治疗的 型糖尿病血糖控制不良需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者 方法 原使用INS者手术当日停用手术当天早晨开始静脉INS 根据需要补充静脉INS可持续到恢复饮食 术中胰岛素使用方法 目标 术中血糖宜控制在6 7 11 1mmol L之间方法 生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素葡萄糖 钾 胰岛素溶液双通道 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素抵消量胰岛素泵 生理盐水加胰岛素 血糖较高的急诊手术病人尽量在术前进行 使血糖 13 9mmol L按0 5 5U h静脉给予监测血糖 调整液体胰岛素浓度和滴速优点 单纯血糖控制缺点 不能补充葡萄糖 葡萄糖液加胰岛素葡萄糖 钾 胰岛素溶液 外科疾病 感染 疼痛等使基础代谢率增高10 20 术前葡萄糖摄入不足 术中应补充葡萄糖 按1 2mg kg h 5g h 可防止脂肪分解GLU1