糖皮质激素治疗AECOPD的炎症反应研究.ppt

呼吸内科课题组蒲晓雯 AECOPD合并呼吸衰竭预后因素分析 立题依据 呼吸衰竭是AECOPD最常见且严重的并发症 通常通过抗感染 吸氧 解痉平喘 祛痰等常规治疗 及无创正压通气 大部分病人可得到缓解出院 而一部分病人因病情进一步加重 达到符合以下条件1 分泌物引流困难 有发生窒息可能2 发生神志障碍3 顽固性低氧血症4 PaCO2重度升高 PaCO2 80mmHg 或PaCO2中度升高 但有进行性升高趋势者5 有明显呼吸肌疲劳征象或呼吸微弱 则须建立人工气道 转ICU治疗行机械通气 而患者行气管插管甚至切开 机械通气 及入住ICU病房 又面临如继发感染 呼吸机相关并发症等的风险 及患者本身精神 心理影响 护理 及住院时间 医疗费用负担成倍加重 既往研究表明 多次入住ICU 也可作为评判COPD严重程度的一项监测指标 而另一研究表明 当AECOPD合并呼吸衰竭 存活组更多应用无创通气 而死亡组更多应用有创通气 这也能反应病情的严重程度 因此 如何在AECOPD合并呼吸衰竭早期合理 及时预测其影响预后的因素 并根据相应的因素制定符合每例患者个人病情的治疗方案 对有效治疗AECOPD 防止病情进一步加重 恶化 避免气管插管 提高患者舒适度及生活质量 降低医疗费用及死亡度 均有一定作用 英国2010年更新的COPD指南推荐 当决定是否收治ICU并需要机械通气时 年龄 FEV1 既往ICU住院史 既往肺功能状况 体质指数 长期需要家庭氧疗的情况以及伴随的并发症 都是重要的预测因素 而我国国内文献大多数则作AECOPD呼吸衰竭患者死亡的相关研究 在如何避免AECOPD呼吸衰竭病情进上步加重恶化 进而须据气管插管转入ICU方面则着力不多 立项目的 如何在AECOPD合并呼吸衰竭早期合理 及时预测其影响预后的因素 并根据相应的因素制定符合每例患者个人病情的治疗方案 对有效治疗AECOPD 防止病情进一步加重 恶化 避免气管插管 提高患者舒适度及生活质量 降低医疗费用及死亡率 立项的意义 早期预测及评估COPD合并呼吸衰竭患者的病情及病情恶化的可能相关因素 早期判断预后 相对这些因素 哪些及时有效的治疗措施可以减少患者病情恶化 避免气管插管 甚至死亡 国内外的相关研究 经查新 英国2010年更新的COPD指南推荐 当决定是否收治ICU并需要机械通气时 年龄 FEV1 既往ICU住院史 既往肺功能状况 体质指数 长期需要家庭氧疗的情况以及伴随的并发症 都是重要的预测因素 而我国国内文献大多数则作AECOPD呼吸衰竭患者死亡的相关研究 在如何避免AECOPD呼吸衰竭病情进上步加重恶化 进而须据气管插管转入ICU方面则着力不多 项目研究 开发的内容 1 神志 咳嗽咳痰能力呼吸肌乏力及气道堵塞是导致COPD患者呼吸衰竭的两大主要原因 COPD患者由于病情迁延不愈 反复感染导致长期慢性消耗 营养低下 呼吸肌萎缩 另外感染导致气道分泌物增多 气促 气喘及进食减少导致气道水份丢失 痰粘加重气道阻塞 故由于患者呼吸机疲劳 咳嗽无力 或部分老年患者本身存在脑中风后遗症等基础疾病 或因缺氧 二氧化碳储留导致的神志改变 咳嗽反射减弱或消失 而导致气道痰堵加重 另外 神志清楚 及适宜的咳嗽排痰能力亦是早期应用NIPPV的必要条件 因此 神志 及咳嗽咳痰能力是影响COPD并呼吸衰竭的预后是关键因素之一 项目研究 开发的内容 2 营养状况及鼻饲COPD是长期慢性消耗性疾病 尤其是老年患者 长期慢性缺氧 胃肠淤血 功能紊乱 反复感染导致进一步消耗 因此 营养不良进而加重呼吸肌的萎缩 乏力 低蛋白血症导致免疫低下 易发或加重感染 多个研究证实 通过改善患者的营养状态 如静脉补充白蛋白 球蛋白 静脉营养素 或加强肠内高能营养素支持 对改善COPD患者的预后有明确的影响 本研究由于病情加重组多较早出现神志障碍 或痰堵 误吸 而病情好转组一般情况及进食较好 因此病情恶化组早期插鼻饲管率相对较高 但有研究表明 部分老年患者由于神志精神异常 一般情况差 胃纳差 进食困难 甚至误吸而加重气道堵塞 因此 对于高龄 神智异常 营养低下的患者 尽早予鼻饲管 加强肠内或肠外营养支持 对改善患者营养状态 防误吸 是一种有效的 无痛苦的重要的辅助治疗措施 项目研究 开发的内容 3 是否合并多重耐药菌或真菌感染感染COPD急性加重的主要原因 而合理 有效的抗感染亦是AECOPD的最重要的方案 但COPD患者长期反复感染 尤其是对于多次入住ICU 气管插管史的患者 可能存在多重耐药菌的定植 加之COPD患者急性加重期 糖皮质激素作为缓解气喘 呼吸困难 减轻气道炎症的常用治疗 及营养不良 免疫力低下等因素 易合并多重耐药甚至真菌感染 本研究结果表明 对于多重耐药或真菌感染患者 加重抗感染治疗难度 及对患者预后存在影响 因此对于部分较衰弱 长期反复感染 及有气管插管或入住ICU史的老年COPD患者 须加强相关病原菌的检测 加强抗生素的合理应用的管理 防止进一步多重耐药的发生 项目研究 开发的内容 4 血气分析通过本组的对照分析 发现病情转组和加重组的患者 入院时的PaO2无统计学差异 而PH PaCO2在两组间存在统计学差异 COPD患者存在长期慢性缺氧 二氧化碳储留 及发呼吸性酸中毒为主的酸碱平衡紊乱 通过积极有效的抗感染 改善通气 解痉平喘 部分患者的缺氧 二氧化碳储留能得到缓解 但对于部分患者 尤其是重度二氧化碳储留及酸中毒的患者 常常合并肺性脑病等神志改变 常规治疗改善通气的效果往往不佳 尤其对于二氧化碳储留进行性加重的患者 及严重酸中毒甚至合并多重酸碱平衡紊乱者 往往是预后不良的表现 5 须及早判断 并即时予气管插管 项目研究 开发的内容 5 无创通气的应用 无创正压通气 NIPPV 能改善通气 纠正呼吸衰竭 降低呼衰病人的插管率及继发感染率 减轻病人痛苦 减少住院时间及费用 但无创呼吸机的应用时机 适应症及禁忌症 患者的顺应性及配合度因人而异 对部分患者呼吸通气时机评估不足 或因患者抗拒或因存在神志 分泌物过多等禁忌症 导致呼吸衰竭进行性加重 甚至导致肺性脑病 心衰 上消化道出血等严重并发症而须紧急插管 甚至死亡 因此 对于有适应症的COPD合并呼吸衰竭患者 熟练掌握上机时机 耐心指导患者有效地配合及准确的呼吸机参数调节对AECOPD合并呼吸衰竭的预后有重要价值 同时应准确掌握患者无创通气的禁忌症 及早期应用无创通气失败的指针 及时插管 方能防止患者病情进一步恶化 减低死亡率 项目研究 开发的内容 6 合并症及并发症AECOPD合并呼吸衰竭 导致严重缺氧 二氧化碳储留 从而进一步引起如心功能衰竭 肺部感染 肺性脑病 肝肾功能损害 上消化道出血等并发症 并发症的发生时病情加重或恶化的表现 同时加大了治疗难度 因此 对于AECOPD合并呼吸衰竭患者可能导致的这些并发症应严密监测 消除诱因 早发现 早治疗 对于患者预后也有重要的影响 课题组目前已开展的研究 营养支持在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的作用 研究的材料 方法 1研究对象130例患者均为AECOPD合并呼吸衰竭 符合2002年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊断标准 入选标准以静息状态下呼吸空气 PaCO2 50mmHg和 或 PaO2 60mmHg为呼吸衰竭 排除因脑血管意外 左心功能不全等其它疾病或脏器功能障碍引起的呼吸衰竭 研究的材料 方法 方法所有患者经积极的抗感染 解痉平喘 祛痰 扩张支气管 控制性吸氧等综合治疗或无创正压通气 NIPPV 短期应用后 根据治疗效果将患者分为病情好转组 及病情加重 包括死亡 组 符合以下条件 2 1 分泌物引流困难 有发生窒息可能2 发生神志障碍3 顽固性低氧血症4 PaCO2重度升高 PaCO2 80mmHg 或PaCO2中度升高 但有进行性升高趋势者5 有明显呼吸肌疲劳征象或呼吸微弱 符合以上条件者须建立人工气道 转ICU治疗 归入病情加重 死亡 组 其余患者 为病情好转组 研究的材料 方法 观察指标对比两组患者年龄 性别 病程 营养状况 咳嗽咳痰能力 意识状态 感染情况 是否存在合并症及并发症 包括心衰 肺性脑病 肝肾功能损害等及在呼吸科的辅助治疗措施 如是否插鼻饲管 糖皮质激素 无创呼吸机的使用情况 及营养支持治疗等 对于患者意识状态的识别 如谵妄 昏迷等中重度意识障碍者予排除 而存在意识模糊 轻度嗜睡 反应低下者 记为轻度意识障碍 咳嗽咳痰能力的判断 分为咳嗽咳痰能力良好和咳痰能力差 前者以能自主咳嗽 咳痰 并无明显呼吸困难加重 而后者无自主咳嗽咳痰或咳痰无力 咳痰后出现呼吸困难明显加重 研究的材料 方法 4统计分析采用SPSS12 0统计学软件 将患者上述各项观察指标 及治疗措施在两组间进行比较 其中计量资料采用t检验 计数资料采用 2检验 P 0 05为差异有统计学意义 计数资料以均数分析AECOPD合并呼吸衰竭患者病情加重 死亡 的危险因素 其中计量资料采用t检验 计数资料采用 2检验 P 0 05为差异有统计学意义 先把计量资料转换成等级资料 再将单因素分析中有显著差异的变量以Backword wald 方式纳入logistic多因素回归分析 计算比值比 OR 及95 可信区间 项目可行性 项目现有的工件基础 1 该项目已组成临床与实验室相结合的科研队伍 该项目负责人是具的多年临床工件经验的