糖尿病与眼部病变.ppt

糖尿病性眼部病变 眼科刘新 引言 糖尿病是一种慢性使人衰弱且花费昂贵的疾病 糖尿病定义与概述 定义一种常见的内分泌 代谢障碍性疾病机体慢性高血糖状态胰岛素 细胞 分泌绝对 或相对 不足 导致糖 蛋白质 脂肪以及水 电解质等代谢紊乱 发病率 2003年IDF报告全球糖尿病病人已超过1 94亿 预计到本世纪2025年这个数字将增加近一倍 3 33亿 中国糖尿病患病率在过去20年上升近3倍以上 20岁以上人群中糖尿病患者由1980年的1 0 上升到1996年的3 2 估计患病人数约4000万 占全球糖尿病病人的1 5 超过美国1600万和欧洲2000万之和在我国患病人群中以2型糖尿病为主 1型糖尿病占5 6 2型糖尿病占93 7 其它类型糖尿病仅占0 7 糖尿病可分为原发性和继发性两大类 危险因素 高血糖状态 9mmol l 病程并发症 糖尿病的并发症 急性并发症 1 糖尿病酮症酸中毒2 糖尿病非酮症高渗综合征3 糖尿病乳酸性酸中毒4 低血糖 慢性并发症 1 各种感染 可累及全身各器官和组织2 大血管病变 心 脑 下肢血管病变3 微血管病变 眼部病变 肾脏病变4 神经病变 有周围神经和植物神经 糖尿病性眼病分类 1 糖尿病性角膜病变7 糖尿病性视神经病变2 糖尿病性视网膜病变8 糖尿病性干眼症3 糖尿病性青光眼9 眼部慢性炎症4 糖尿病性白内障10 糖尿病性虹膜病变5 糖尿病性眼外肌麻痹11 糖尿病性结膜微血管瘤6 糖尿病性屈光不正12 眼部出血倾向 糖尿病性角膜病变 糖尿病性角膜病变 DiabeticKeratopathy DK 由Schultz在20年前提出并命名目前临床上 已发现糖尿病患者会出现许多角膜功能不良 如反复发作的角膜溃疡 持续性上皮缺损 角膜水肿 角膜敏感度下降 内皮荧光渗透增加等 分类 原发性 糖尿病本身引起的角膜病变继发性 糖尿病患者行眼部手术后引起的角膜并发症 原发性糖尿病性角膜病变 干眼症 角膜上皮损伤 角膜知觉减退 后弹力层皱折 角膜水肿及厚度增加 角膜自体荧光增强 干眼症 泪膜对角膜的防护方面起着重要作用 高血糖症可改变泪膜的成分 导致泪膜功能不全 角膜上皮损伤 包括上皮再生迟缓 浅层点状角膜炎 微囊性水肿 持续性的上皮损失 反复的上皮糜烂 慢性上皮炎 浅层角膜溃疡 丝状角膜炎 无菌性溃疡 上皮通透性增加 上皮脆性增加 大疱形成等 角膜知觉减退 最基本的临床征象是角膜感觉的阈值升高 敏感度的下降 有18 83 的糖尿病患者会出现角膜敏感度的下降 年龄 病程 增殖性糖尿病视网膜病变等因素均与角膜敏感度的下降有关 后弹力层皱折 糖尿病性角膜后弹力层病变表现为特征性的皱折形成 称之为Waite Beetham线 它可能与年龄 增殖性糖尿病视网膜变性有关 也可能是继发于角膜水化作用增加 Shetlar对糖尿病性角膜与年龄相配的正常角膜进行比较发现Descemet s的厚度没有差异 但前者存在变性 这种变性与Fuch s营养不良相似 角膜水肿及厚度增加 角膜厚度依赖于强吸水性基质的脱水程度 它主要是靠上皮的液体屏障及内皮的泵机制维持 糖尿病性角膜水肿包括基质水肿和上皮水肿 临床上 与正常角膜相比 糖尿病患者角膜厚度增加3 2 7 0 自体荧光角膜增强 有学者认为 角膜自体荧光检测糖尿病性视网膜病变的敏感性是80 特异性是76 作用环节 1 上皮及基底膜 2 角膜神经 3 角膜内皮 可能的发生机制 蛋白糖基化 醛糖还原酶通路 蛋白激酶通路 继发性糖尿病性角膜病变 在糖尿病患者的手术中 除了要了解糖尿病的病理生理异常外 还必须考虑到角膜的情况 特别是在经睫状体平坦部玻璃体切除术中 任何的眼部手术 都应重视角膜情况 包括 轻微的操作 避免上皮创伤 术中应用透明质酸钠保护 减少加有碳酸氢盐 葡萄糖 和谷胱甘肽的平衡盐液的灌注 减少手术时间 穿透性角膜移植术 供体植片 应排除糖尿病患者的角膜作为穿透性角膜移植术的供体糖尿病患者行PKP术后 受体植片 角膜移植术后 角膜植片感觉消失或减退的时间约1 3年 这使上皮有丝分裂的活性下降 影响上皮的修复和细胞粘合 从而导致了糖尿病性角膜神经病变的加剧 经睫状体平坦部玻璃体切除术PPV糖尿病性玻璃体切除术后角膜病变的临床表现有上皮愈合延迟 点状角膜炎 上皮水肿 基质水肿 大疱性角膜炎 基质混浊 后弹力层皱折 角膜后沉着物等 糖尿病性玻璃体切除术后角膜病变通常发生在术后1周 需几周才能恢复 Fujishima认为糖尿病患者在进行PPV手术时 如需要去除晶体 最好行经睫状体的晶体咬切 这样可以保留前囊 减少术中机械和药理性损伤角膜内皮 术后加压包扎 眼部润滑剂的使用有助于上皮恢复 对上皮的保护对内皮的保护 激光光凝术 糖尿病是氩激光房角成形术后角膜失代偿的一个危险因素 糖尿病患者如需行虹膜切除 则要求低激光能量 多次重复治疗 糖尿病患者行氩激光视网膜光凝术后 角膜并发症包括角膜水肿 灶性内皮损害 角膜敏感度下降等 白内障手术 白内障手术中 角膜上皮和内皮均会受到不同程度的影响 糖尿病与非糖尿病患者 超声乳化加后房型人工晶体植入术后糖尿病组患者角膜内皮渗透性明显增加 在角膜内皮扩散屏障功能恢复方面 糖尿病组需要6周 而非糖尿病组仅需3周 Bogorodzki对120例囊外摘除加后房型人工检晶体植入术后4天 14天 3个月 6个月 检查角膜敏感性的改变 发现术后3个月下降最明显 最终恢复也低于术前 角膜屈光手术 糖尿病患者的角膜状态不适合做屈光手术 尽管糖尿病没有被列入放射状角膜切开术的禁忌症中 但术者必须考虑到糖尿病状态对角膜切口愈合的影响 近年来 已把糖尿病作为准分子激光治疗性角膜切除术 PRK PKT 光性屈光性角膜切削术和屈光性角膜移植术的禁忌症 视网膜病变 糖尿病视网膜病变是糖尿病常见且严重的眼部并发症之一 近年来 该病发病率有逐渐增高趋势 据美国统计 糖尿病病史达7年者50 的病例发生眼底改变 病程为17 25年者90 的病例发生眼底改变 国内报告 糖尿病病史5 10年者 其发病率为50 56 10年以上者增至69 90 临床表现 症状主要为视力下降 体征主要为视网膜的微血管瘤 渗出 水肿 出血 棉絮斑 血管闭塞 静脉改变及新生血管形成等 眼底镜检查 视网膜血管的改变 包括毛细血管扩张 毛细血管闭塞 微血管瘤 小静脉扩张或狭窄 小动脉硬化等表现 其中微血管瘤的多少可代表病情发展的严重程度 渗出物 有软性和硬性2种 软性渗出物呈棉毛状 灰白色 边界清 硬性渗出物为黄白色蜡样小点或小斑 也可融合为大片状 多数伴有微血管瘤和出血点 出血 浅层出血可呈火焰状 深层出血呈圆形点状 有时可见大片墨迹样出血 初次出血吸收很快 反复出血则消退缓慢 水肿 视网膜可有视乳头 黄斑部局限性或广泛性水肿 糖尿病性黄斑病变 视网膜性黄斑水肿是糖尿病性视网膜病变的组成部分 也是其视力损害或丧失的最常见原因 在糖尿病患者中 大约9 有黄斑水肿 其中有40 为黄斑中心受累 表现为黄斑区视网膜增厚 新生血管 糖尿病患者动脉硬化或闭锁 局限性或广泛性视网膜缺血 导致血管新生 新生血管可以发生在视网膜前或视网膜内的眼底任何处 甚至在视乳头上 常提示视网膜病变恶化 新生血管的出现是区分视网膜增殖性病变和非增殖性病变的标志 玻璃体脱离 是增殖性糖尿病视网膜病变的早期表现 视网膜脱离 由于新生血管的形成和玻璃体反复出血 机化 牵拉导致视网膜脱离 病因 血液流变学特性改变 视网膜毛细血管渗透性改变以及血经蛋白释氧量降低是视网膜组织相对缺氧而发生视网膜病变的重要原因 基本病理改变是由于组织缺氧引起的视网膜微血管的机能性改变 表现为 1 微血管囊样扩张 2 血流缓慢 短暂的毛细血管阻塞和微血栓形成3 毛细血管周细胞丧失 4 内皮细胞损伤 脱落和毛细血管渗漏 5 基底膜增厚 管腔狭窄 使组织更加缺血缺氧 在病程上 上述变化可随血糖控制和糖代谢的改善而恢复正常或停止发展 反之 如果病情控制不良 视网膜血管病变继续加重 则发生不可逆的解剖学损害 分型 糖尿病性视网膜病变分期标准及黄斑水肿分级 治疗 长期严格的控制血糖以及选择合理的治疗方法 是预防和阻止DR发生和发展的重要措施 因此糖尿病一旦确诊 即应良好控制血糖 并定期复查眼底 无眼底改变者每年复查1次 有眼底改变者每3个月复查1次 目前DR的治疗方法包括热破坏 手术 内科疗法三大类 对单纯性视网膜病变主要采用光凝和内科治疗 增殖性视网膜病变则主要采用光凝和手术治疗 药物治疗 1 在积极有效地控制血糖的基础上治疗全身血管性疾病 高血压及心 肾疾病 以改善微循环 减轻糖尿病视网膜病变的发生与发展 因为研究证实糖尿病高血压患者的视网膜渗出比非高血压者高出2倍 而伴有蛋白尿的糖尿病人中 视网膜病变的发生率明显增高 2 辅助药物治疗 可予维脑路通 复方丹参等改善微循环 阿司匹林 潘生丁等抗凝 以防止血栓形成 促进渗出吸收 补充维生素B1 B2 C E及微量元素锌 钙 镁 钒等 以增强营养治疗 激光疗光凝治 可清除失去功能的视网膜色素上皮细胞和病变衰老的细胞 由新生细胞代替 重建新的完整的外层血 视网膜屏障 提高视网膜的氧分压 抵消视网膜色素低氧状态 减少渗出和出血 阻止视网膜毛细血管床闭塞的基础上 发生新生血管纤维增殖 减轻视网膜前出血 玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离 常用氩蓝绿 氩绿及氪红3种激光 分为适用于增殖性糖尿病视网膜病变的全视网膜光凝及适用于黄斑水肿的局部光凝两种 对高度增殖性糖尿病视网膜病变应立即行全视网膜光凝 其适应症包括 视乳头上或距视乳头1个视盘直径内有超过1 3视盘直径的新生血管 视乳头上或距视乳头1个视盘直径内有任何程度的新生血管 并有新生出血 视乳头上或距视乳头1个视盘直径外有新生血管并伴有视网膜前或玻璃体出血 对严重的非增殖期糖尿病视网膜病变应考虑行全视网膜光凝 其适应症包括 距视乳头1个视盘直径外有中度新生血管而无出血 具有增殖前期糖尿病视网膜病变特征 静脉出血 视网膜内微血管病变 棉絮斑明显增多 大范围出血点或出血斑 黄斑血管造影显示大范围无灌注 标准全视网膜光凝的范围是从视乳头外1个视盘直径至赤道外的眼底 保留视盘黄斑与颞侧上下血管弓间的后极部不做光凝 最常用氩离子 氩绿或氩兰激光 光凝数从1200到1600个点 光斑大小一般为500Lm 曝光时间多采用0 1 0 2秒 输出功率应是 级轻到中度光斑反应 分3 5次完成 每次300 500点 间隔1 2周 超全视网膜光凝的光凝范围为赤道到远周边部 后极部仅剩下颞上下血管弓间5 6mn直径的黄斑区不光凝 光密度应在0 5 1个光斑直径 甚至可以相互靠近或部分重叠 黄斑部光凝分为对局部荧光渗漏点的直接光凝和对黄斑弥漫性水肿或增厚的无灌注视网膜的格栅光凝 适应症为 黄斑中心或距中心凹500Lm内视网膜增厚 黄斑中心或距中心凹500Lm内有硬性渗出 或合并视网膜增厚 视网膜增厚区为1个视盘直径或更大 其中任何部分距中凹已在1个视盘直径内 光凝时常用氩绿或氪红激光 光斑直径50 200Lm 曝光时间为0 1秒或更短 对距黄斑50Lm以内的局限性渗漏点 长径小于125Lm不被荧光充盈的微血管瘤 距黄斑中心凹2个视盘直径以外的微血管瘤或局限性渗漏点 如果其渗漏严重且视网膜增厚 或硬性渗出达到距离黄斑中心凹2个视盘直径以内时 应给予直接光凝 水肿或无灌注区距黄斑中心凹2个视盘直径内可作格栅光凝 对于弥漫黄斑水肿用改良格栅光凝 在中心凹旁到无血管区边缘以100Lm光斑作2 3排光凝 两个光凝间距约100Lm 在所有弥漫性渗漏区用200Lm的光斑进行光凝 每两个光斑间隔大约200Lm 在明显的局限性渗漏区再用200Lm的光斑重叠光凝 曝光时间0 1秒 能量强度轻度到中度 经瞳孔温热疗法 TTT 采用一定波长二极管激光通过散大的瞳孔对眼底病灶进行加热的治疗方法 普通眼底激光光凝术所使用的激光 具有短时高温效应 可以使局部温度在0 5 1 0s内就升高至60度以上 造成表层视网膜组织瞬间凝固性环死 形成热反射层 减少了热对视网膜深层和脉络膜的穿透力 因此对有一定厚度的病变治疗受限 TTT使用较低能量级的激光和相对较长的暴露时间 通过传导和对流 使视网膜和脉络膜温度均升高至45 60度 从而对视网膜深部的病变组织产生破坏作用 这对黄斑部的新生血管尤为重要 可减少对视网膜感觉神经的损伤 同进TTT的大而可调的光斑为治疗大面积的新生血管是快速而安全的 光动力学疗法 PDT 被认为是一种优于传统激光光凝的治疗方法 主要特点为光敏剂 激光和氧共同参与 光敏剂被注入静脉血管 在靶组织积聚 被与光敏剂吸收光谱相对应波长的非热性激光激活 可以封闭新生血管而不影响周围正常组织 玻璃体切割 是治疗增殖性视网膜病变的有效方法 术中及术后进行光凝治疗可使患者获得并保持一定视力 玻璃体出血 以往手术常在出血6个月后施行 但目前研究表明 出血6个月内接受手术者 术后视力较6个月以后手术者为好 型糖尿患者更易发生严重的新生血管增殖膜 玻璃体视网膜粘连 条索牵引和视网膜脱离等 且病情发展迅速 延期手术会造成更大损害 因此 型糖尿患者出血3个月不吸收 即应行玻璃体切割术 牵引性黄斑脱离 一旦发现应尽早手术 致密的黄斑前出血 黄斑区出血时 如果此时玻璃体不全后脱离 内界膜或玻璃体后界膜可作为支架而产生黄斑前纤维膜 继而引起黄斑区脱离或异位 对于大量的黄斑前出血 若在数月之内仍不能吸收 应早期作玻璃体切割以清除积血 进行性的严重纤维血管增殖 此种情况易发生在年龄轻 血糖控制不佳的 型糖尿病患者 如早期接受玻璃体切割术 术后视力0 5或以上者占40 故对进行性严重纤维血管增殖者 尽管已接受了激光治疗甚至还保存着部分视力 仍应考虑早期玻璃体切割 牵引性和孔源性视网膜脱离 当纤维血管膜拉力足够大时 视网膜就会产生裂洞 一旦发现应尽早行玻璃体切割术 前部玻璃体纤维血管增殖 常发生在保留晶体后囊膜及前玻璃体未切除的玻璃体手术之后 黄斑水肿伴黄斑前牵引 若黄斑区光凝不能使水肿吸收 荧光造影在黄斑区出现晚期荧光 或有渗漏 眼底镜下见皱褶出现等 提示存在玻璃体对黄斑的牵引 若视力在0 2以下 应考虑切除玻璃体 术后大部分黄斑水肿消退 糖尿病性牵引性视乳头病变 有人认为 糖尿病纤维增殖膜对乳头黄斑束的牵引可造成不可逆的视力损害 因此 一旦出现乳头黄斑区的视网膜前机化膜 应尽早手术切除玻璃体 青光眼 糖尿病患者青光眼的发病率高于一般人群的平均数 研究表明 糖尿病患者中开角型青光眼的发病率比普通人群高 现已发现有6 13 的开角型青光眼患者患有糖尿病 开角型青光眼患者中糖耐量异常者比普通人群高 由于该病早期无特异表现 因此 对糖尿病患者定期检查视网膜病变的同时检测眼压 必要时行视野检查 是发现糖尿病早期青光眼的重要方法 其治疗同慢性单纯性青光眼的治疗 术后注意防止滤过泡粘 青光眼 糖尿病还可引起断发性青光眼 其继发青光眼的原因常见 1 虹膜红变时新生血管阻塞房角 2 青年型糖尿病的急性晶体膨胀加瞳孔强直引起瞳孔阻滞 糖尿病性新生血管性生青光眼是增殖性糖尿病视网膜病变的严重表现 一旦出现表示预后不良 该病以激光光凝治疗为主 若合并玻璃体纤维血管增殖 应行玻璃体切割术及术中光凝 对无条件行激光光凝者 可行睫状体前部视网膜冷凝联合小梁切除术 白内障 糖尿病患者中60 65 都伴有晶体混浊 糖尿病患者白内障一般分为两类 一类真正糖尿病性白内障 另一类为糖尿病患者的老年性白内障 白内障 临床表现 真正糖尿病性白内障典型表现为双侧晶体前或后极的白色点状或雪花状混浊 病变发展迅速 可在几日内成熟 很少超过数周 多发生于青少年期起病的严重糖尿病患者 成人相对少见 发展亦慢 糖尿病患者老年性白内障与一般老年性白内障相同 但较非糖尿病患者出现早 成熟进展亦快 白内障 发病机制 其发病机制涉及到房水内高浓度的糖分子和晶体水代谢的紊乱 目前认为高血糖必伴有高糖份的房水 晶体内葡萄糖浓度亦升高 并且葡萄糖经醛糖还原酶转化为同梨醇和果糖 从而使房水渗透入晶体内引起晶体肿胀 致使氨基酸不能渗入晶体 晶体蛋白合成障碍 终致晶体混浊 在青年性糖尿病患者中 这一过程演变很快 可在数天至数周内完成 谓之 急性糖尿病白内障 其突然出现常表明系酸中毒和血糖急剧上升的预兆 成年糖尿病性白内障的演变时间较长 可长时间在停留在后囊混浊阶段 白内障 治疗 糖尿病性白内障的治疗与一般性白内障相同 对无视网膜病变的单纯糖尿病患者 采用常规的白内障囊处摘除术和后房型人工晶体植入术 对有DR者 应在行白内障囊处摘除术和后房型人工晶体植入术时联合玻璃体视网膜手术 白内障 下列情况下不宜植入人工晶体 严重的增殖性视网膜病变伴牵引性视网膜脱离 虹膜红变 新生管性青光眼 白内障 对于糖尿病患者最好使用直径7mm以上的人工晶体 它的视部面积比直径6mm人工晶体大36 便于散瞳 检查周边部视网膜及做玻璃体切割手术等 白内障 相对普通白内障手术而言 糖尿病性白内障手术有如下特点 1 术中 术后易出血 2 术后易感染 3 术后炎症反应重 4 创口愈合缓慢 术中应特别注意 糖尿病性眼外肌麻痹 糖尿病性眼肌麻痹一般较少见 常见45岁以上患者 其临床特点有 急性起病 往往以复视为主诉 常持续2个月 单眼发病多见 动眼神经麻痹最多见 其次为外展神经 而滑车神经则很少累及 血糖往往控制不佳 综合治疗基本能痊愈 预后较好 糖尿病性眼外肌麻痹 其发病机制 多数学者认为 由于葡萄糖代谢障碍引起Schwann细胞水肿 而致神经节段性脱髓鞘改变 脂肪代谢障碍 维生素B族代谢障碍 糖尿病特有的微血管病变 糖尿病促使了动脉硬化导致缺血而致神经损害 动眼神经损害时瞳孔改变多不明显 其原因是由于在动眼神经的中心部血管比较丰富 易受到糖尿病性微血管病变的影响 而缩瞳纤维居于动眼神经的上方周边部 不易受到缺血病变影响 糖尿病性眼肌麻痹应与颅内肿瘤 动脉瘤 脑干梗塞 蛛网膜下腔出血 海绵窦血栓形成 良性高颅压 重症肌无力 多发性肌炎 Tolosa Hunt综合征等所致的眼肌麻痹及甲状腺功能亢进性眼病相鉴别 早期的眼肌麻痹愈后相对较好 在血糖被控制后可以痊愈 因该病可以自行恢复 故以保守治疗为主 掌握两点原则 良好地控制血糖 尽快地改善微循环状态 同时予以营养神经等保护性治疗 糖尿病性屈光不正 此系糖尿病人的血糖未控制 高血糖使晶体的屈光力量增加所致 当血糖升高时 血液内无机盐随着糖的大量排出而减少 因而其渗透压减低 当房水的渗透压低于晶体时 房水通过晶体囊渗入晶体使之变凸 增加了屈光度 形成近视 当血糖降低时 则可引起相反的渗透压改变 房水由晶体外渗 则形成相对的远视 如房水渗入只限于囊下 代谢恢复正常时 这种屈光状态乃至混浊是可逆的 但恢复的速度远较发生时缓慢 糖尿病患者 突然发生双眼视力高度减退 看远看近均不清楚 查其远近视力均差 双眼外表正常 角膜透明 晶体不混浊 眼底视神经及黄斑区无异常 治疗 控制血糖 一旦血糖水平稳定后 屈光改变就停止 可能数周后恢复好转 为了矫正目前的视力 可暂时佩戴透宜的眼镜 糖尿病性视神经病变 糖尿病对视神经的损害往往是间接性的 即通过对视神经血管的损害而引起其病变 常见的如缺血性视神经乳头病变 视神经炎等 糖尿病性视神经病变 糖尿病使视神经乳头上的小血管壁发生变化 出现血管狭窄和闭塞 致视神经乳头缺其临床表现特征是视乳头短暂水肿 呈粉红色中度水肿 并伴有视乳头周围表层放射状毛细血管扩张 但对视神经功能影响不重 病变常累及双眼 无或有很轻微视功能障碍的症状 视野改变以生理盲点扩大为最常见 可伴有弓状纤维束型视野缺损 视力损害多需经半年才能恢复 患者所伴随的糖尿病视网膜病变在类型及严重性方面均有很大的差异 糖尿病性视神经病变 在临床观察中还发现 其母亲为糖尿病的儿童可出现视神经发育不良 其眼底改变的特点是 视网膜中央动脉的入口相对靠上方 视乳头上方颜色苍白 出现巩膜晕轮 上段视乳头周围的神经纤维变薄 并变为上段性视神经萎缩是母性糖尿病的特征 这些患者早期视力多正常 但多伴有患者不易觉察的视野缺损 推测其原因可能是表层视网膜潜在的病损引起视网膜神经节细胞发育的原始性障碍 或由于胎儿血管受损或某些代谢原因引起神经节细胞发育的障碍 球后视神经炎 糖尿病患者因机体抵抗力低 易发生视神经炎症 表现为突然的高度视力障碍 患眼瞳孔直接对光反射消失 间接对光反射存在 视野为中心暗点或向心性视野缩小等 眼底检查无异常发现 糖尿病患者的视神经炎治疗很困难 因无法大剂量使用糖皮质激素类药物 仅可球后注射 并辅以维生素B族类药物 治疗不及时可发生视神经萎缩 造成永久性视力障碍 糖尿病性干眼症 糖尿病患者常出现眼部干涩 异物感和烧灼感等症状 泪液中的乳铁蛋白 溶菌酶等可作为干眼症的敏感 可靠的