舒芬太尼咳嗽的抑制

舒芬太尼所致咳嗽反射的预防,喻 红 彪,舒芬太尼为阿片受体激动剂 起效快，起效时间1-3min；最大效应时间约6min镇痛效应强，约为芬太尼的510倍镇痛持续时间较长，约60min与阿片受体的结合具有饱和性，可逆性和特异性脂溶性强，通过血脑屏障的速度快，中枢神经系统作用较快呈现封顶效应,舒芬太尼的药理学特点,在体内经肝转化，随尿和胆汁排出。其代谢物基本无活性，对肝肾功能影响小。,舒芬太尼药代动力学特性,血流动力学稳定很少引起组胺释放术后意识恢复快术后镇痛效果好，持续时间长恶心、呕吐、瘙痒等不良反应少长时间静脉持续输注无明显蓄积,舒芬太尼临床优势,临床应用：镇静、麻醉、术后镇痛、无痛分娩等。,舒芬太尼诱发的咳嗽反射,全麻诱导常通过静脉注射给予舒芬太尼，临床常见到舒芬太尼诱发明显的咳嗽反射（Sufentanil-cough reflex, FCR）；通常，舒芬太尼注射的速度、剂量以及注射途径是影响FCR发生率的重要因素，另外，年龄、性别及气道应激状态也与FCR密切相关，年轻女性FCR发生率较高、老年有吸烟史者发生率低。,FCR的危害,全麻诱导时舒芬太尼所诱发的剧烈咳嗽可引起颅内压、眼内压、胸腹内压以及血压、心率急剧升高，不仅不利于维持循环稳定，而且对伴有高颅内压、眼压升高、腹压升高、颈椎损伤、气胸、肺大泡以及心血管疾病（主动脉夹层）的患者存在一定的风险，并且降低患者就医舒适度。,对于剖宫产手术在取出胎儿后给予舒芬太尼时所引起的咳嗽，可能短时间内无法与羊水栓塞所引起的咳嗽相鉴别。因此消除舒芬太尼所引起的咳嗽反射意义重大。,FCR的危害,（1）舒芬太尼抑制中枢交感神经系统冲动的发放，导致迷走神经张力相对优势，引起支气管收缩而产生咳嗽。（2）尽管舒芬太尼很少引起组胺释放，但不排除舒芬太尼刺激副交感节前神经导致肺组织的肥大细胞释放组胺等介质；或激活节前的阿片受体而导致神经肽类释放。以上两种物质都可以引起支气管收缩而引起咳嗽。,FCR的可能机制,（3）舒芬太尼导致肌肉僵直和上呼吸道梗阻从而激活尾状核中间神经元上的阿片受体导致咳嗽；（4）舒芬太尼中的枸橼酸盐或者溶液的渗透压等都可能改变气道的应激状态，诱发或加剧咳嗽反射。,FCR的可能机制,1，减慢给药速度-效果较好。2，增加稀释程度-效果较好。3，预给肌松药：预给插管剂量1/10的肌松药-效果较好。并且还能缩短气管插管时间。,FCR的临床处理方法,4，地佐辛：诱导前1-2min静脉注射0.1mg/kg-效果较好。5，布托啡诺：诱导前2min静脉注射20ug/kg-效果较好。6，盐酸羟考酮：诱导前5min静脉注射0.1mg/kg-效果较好。7，右美托咪定：提前10min泵注右美托咪定0.5-0.75 ug/kg-效果较好。8，支气管扩张剂：如沙丁胺醇，诱导前吸入2-3揿-效果较好。,FCR的临床处理方法,9，麻黄碱：诱导前1min静脉注射5mg麻黄碱-效果一般。10，氯胺酮：诱导前2min静脉注射0.2mg/kg（松弛支气管平滑肌）-效果一般。11，静脉预注利多卡因（1-2mg/kg，1-2min起效，作用持续时间约5-8min）-效果一般。但能缓解丙泊酚引起的静脉注射痛。,FCR的临床处理方法,12，肾上腺皮质激素：如倍他米松雾化吸入能抑制炎症介质释放-效果较好。但静脉注射10mg地塞米松（只能降低50%的发生率）-效果一般。因为呼吸道浓度高低不同而引起疗效差异。13，纳美芬：诱导前2min静脉注射0.25ug/kg（通过抑制舒芬太尼对中枢迷走神经的相对兴奋作用，或竞争性拮抗支气管平滑肌表面的受体）-效果较好。,FCR的临床处理方法,张瑞冬，陈锡明，陈煜.芬太尼诱发呛咳的机制、影响因素和预防.国际麻醉学与复苏杂志，2006,27（6）:369-371.,地佐辛减少FCR可能机制,（1）阿片受体的二元论认为介导镇痛的受体与介导咳嗽的受体是截然不同的。地佐辛与介导咳嗽的受体结合产生止咳作用，阻止了舒芬太尼对该受体的激动作用，从而抑制咳嗽反射。（2）受体及受体存在于支气管树，参与咳嗽和支气管的反射性收缩，地佐辛兴奋支气管树上的受体及受体来抑制咳嗽。(3)在外周气道广泛分布的C纤维感受器被证实参与咳嗽的发生，外周信号通过其无髓鞘纤维向中枢传导。地佐辛通过C纤维