COPD教学查房

,慢性阻塞性肺疾病 病例分享,一般信息,住院号：15111366王XX，男，63岁，个体经营者山东菏泽人入院时间：2015-10-17,主诉,反复咳嗽、咳痰20余年，胸闷4年余，加重3个月,现病史,患者20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，多于秋冬季节加重，未行诊治。4年前，患者咳嗽、咳痰较前加重，伴活动后胸闷、气短，无双下肢水肿，无腹胀，无发热、寒战，多次于当地医院就诊，具体治疗不能叙述，自述效果可。近3个月，患者咳嗽、咳痰较前再次加重，咳黄色粘痰，痰液粘稠不易咳出，伴喘憋，夜间不能平卧，时有憋醒，感腹胀，双下肢水肿，于当地医院就诊，给予“依替米星、头孢米诺”等药物抗感染、强心、利尿、降肺动脉压、保护胃黏膜等对症治疗，咳嗽、咳痰症状有好转，但仍感胸闷、喘憋、腹胀等不适。2天前，患者于我院急诊就诊，给予来立信、泽通、开顺等药物治疗，今患者为求进一步诊治，收入我科病房。近2个月来，神志清，精神差，饮食睡眠欠佳，大便干燥，小便无明显异常，体重无明显变化。,既往史,否认糖尿病、脑血管病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病病史及密切接触史；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详。,个人史、婚育史及家族史,个人史：生于原籍，无疫区及牧区久居史；无放射性物质及毒物接触史；吸烟20支/天*40余年，已戒半年；否认饮酒史；平素生活规律。婚育史：23岁结婚，育有1子3女，配偶及孩子均体健家族史：母亲有“冠心病”病史，父亲有“高血压”病史，否认其他家族性遗传病及传染病史,体格检查,T：36.8 P：87次/分 R：25次/分 BP：92/58mmHg 双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显干湿性啰音，心界扩大，心率87次/分，律尚规整，心音可，各瓣膜未闻及病理性杂音。双上肢、双下肢中度凹陷性水肿。,辅助检查,2015-10-02 心脏彩超：LVEF 85%，右心扩大（RA 52mm ，RA 83*72mm），肺动脉增宽，三尖瓣重度返流，肺动脉高压（重度，肺动脉收缩压97mmHg），主动脉退行性变，左室舒张功能不全，心包积液（少量）。 2015-10-02 腹部B超：左肾小结石2015-10-09 垂体MR平扫：未见异常 （以上结果来自菏泽开发区中心医院）,辅助检查,2015-10-15 血气分析：PH 7.39，二氧化碳分压 63mmHg，氧分压 36mmHg，标准碱剩余 13.1mmol/L，标准碳酸氢根 32.7mmol/L，实际碳酸氢根38.1mmol/L，二氧化碳分压 63mmHg，氧分压 36mmHg2015-10-15 血常规：白细胞 5.35*109/L，中性粒细胞比率 62.40%，血红蛋白 111g/L2015-10-16 血气分析：PH 7.36，二氧化碳分压 72mmHg，氧分压 62mmHg （以上结果来自山东大学齐鲁医院）,初步诊断,1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 II型呼吸衰竭 肺源性心脏病2.冠状动脉粥样硬化性心脏病,胸片（2015-3-25）,胸部CT（2015-7-24）,胸部CT（2015-7-24）,肺动脉段,胸部CT（2015-9-30）,胸部CT（2015-9-30）,肺动脉段,胸部CT（2015-10-17）,胸部CT（2015-10-17）,肺动脉段,心电图,诊疗经过,2015-10-19 血常规：红细胞3.42*1012/L，白细胞 5.75*109/L，中性粒细胞比率 63.30%，血红蛋白 112g/L，血小板 99*109/L2015-10-19 尿常规、大便常规未见异常,诊疗经过,2015-10-19 N端脑钠肽前体（NT-PROBNP） 7356.00pg/ml 参考范围 非急症：125pg/ml排除心衰 125pg/ml诊断心衰 怀疑心衰时进一步做心动超声或其他检查 急症：300pg/ml排除心衰 参考值与年龄相关 50岁：450pg/ml 50-75岁：900pg/ml 75岁：1800pg/ml 怀疑心衰时进一步做心动超声或其他检查,诊疗经过,呼吸肿瘤系列,诊疗经过,血气分析,诊疗经过,美罗培南 1g ivdrip q12h*3d纳德莱 0.3g ivd