股骨头无菌性坏死的护理查房.ppt

护理查房 郑立焕 病情介绍 9床患者刘善中 男性 51岁 山东临沂人 农民 已婚 育两子一女 家人体健 夫妻关系和睦 家庭经济情况一般 既往无传染史 过敏史 本次患者以 双髋关节疼痛一年余 之主诉于3月7日步行入科室 入院时戈登11种健康功能形态如下 1健康认知 健康管理形态 患者既往无肺结核 高血压 糖尿病史 吸烟30年 平均每日一盒 饮酒20年平均每日5两 目前健康状态自我感觉双下肢活动不便 疼痛 最大的愿望是手术效果好 2营养 代谢形态 患者住院前食欲可 一般每餐4两米饭 现每餐2两左右 无偏食习惯 体型一般 3排泄形态 大便一日一次 小便一日十次 且夜尿四次4睡眠 休息形态 患者平时睡眠可 一般8小时左右 近一年来睡眠质量有所下降 住院以来经常失眠 5活动 运动形态 双下肢活动障碍 6认知 感知形态 患者各种感觉正常 对自己的疾病上网查资料有所了解 现在想知道术前 术后该如何锻炼 手术费及病情的进展和预后 7自我感知 自我概念型态 患者担心手术的效果及疾病的预后 8角色 关系型态 患者与他人沟通正常 家庭关系和睦 现住单间 与其他病友少有交往 比较配合医护人员 9性 生殖型态 患者结婚20多年 育有一女 体健 10应对 应激型态 患者遇到问题一般都自己独立解决 11价值 信仰型态 患者无宗教信仰 认为金钱才是最重要的 专科护理查体跛行步态 右下肢不能负重 右侧髋部轻压痛 左侧无压痛 右髋关节内收及外旋时疼痛明显 左髋关节活动时疼痛不明显 右下肢 4 字实验阳性 左下肢 4 字实验阴性 左小腿肌肉萎缩 辅助检查 X线辅检示双侧股骨头坏死 其余辅检正常 入院后经完善各项准备后 于7月15日送手术室 在应外麻醉下行双侧股骨头坏死右侧全髋关节置换术 左侧髓芯减压植骨术 术后四天体温在38 38 5波动 其他生命体征平稳 术后给予抗炎 抗栓治疗 7月24日由于左腓肠肌萎缩且同侧做了髓芯减压术 请神经内科会诊 诊断为格林巴利综合症 当天停用抗炎抗栓治疗改为营养神经改善微循环治疗 现进普食目前仍存在患者对疾病知识缺乏 疼痛 睡眠较差等问题 护理计划 术前护理问题P1 焦虑恐惧P2 知识缺乏术后护理问题P3 疼痛P4 体温升高P5 睡眠形态紊乱P6 有皮肤完整性受损的危险P7 潜在并发症有休克发生可能 P1焦虑与恐惧 相关因素 与麻醉 不理解手术程序 担心术后效果以及环境的改变有关 主要表现 虚弱 失眠 精神紧张 易激动 坐立不安 护理目标 病人能说出引起焦虑的原因及表现 焦虑的症状减轻或消失 制定时间 7月7日 护理措施1 给病人介绍病室环境 负责医师 护士长 护士 使病人尽快熟悉环境 2 在病室进行严格的消毒隔离措施和积极的卫生宣教 以消除病人被交叉感染的疑虑 3 鼓励病人表达自己的想法 了解病人焦虑的原因 4 耐心向病人解释手术的必要性 术前处置的程序及意义 对病人提出的问题给予明确积极的回答5 介绍病人结识同类手术的康复患者 通过现身说法 减轻病人的焦虑 6 向病人婉言说明焦虑对身心健康产生的影响 7 向病人家属说明支持的重要性使其解除因疾病后对经济状态 生活能力 社会地位等发生影响的后顾之忧 8 指导病人及家属运用合适的放松机制减轻焦虑 如读报纸 听音乐 看电视 按摩等 护理评价 7 14措施落实后 病人情绪稳定 能主动接受并配合治疗及护理 P2知识缺乏 术前准备知识 相关因素 与从未经历过类似手术有关 主要表现 多疑 多问及曲解信息 护理目标 病人能说出对手术常规准备项目的理解 病人能正确地掌握术前准备技巧 如有效咳嗽 深呼吸等 制定时间7 8 护理措施 1 向病人解释术前准备的重要性2 病人有三十年的吸烟史 术前1周必须戒烟 3 训练床上大小便 4 说明术前备皮 饮食 试敏 配血的目的5 指导病人进行有效呼吸 膈肌呼吸 缩拢嘴呼吸护理评价 7 141 病人能正确说出有关术前准备的内容 2 病人能正确地运用术前准备技巧 3 病人能积极配合完成术前准备工作 P3疼痛 相关因素 与术中牵拉 术后切口及被迫体位有关 主要表现 疼痛 痛苦表情及强迫体位 护理目标 1 病人主诉疼痛减轻 2 病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧 制定时间 7 15 护理措施 1 评估疼痛的部位 性质 时间 频率 伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施 2 评估非语言性的疼痛表现 如不安 紧张 身体扭曲 面部表情异常 出汗 强迫性体位 呼吸窘迫 心动过速等 3 在疼痛的过程中 解释工作尽可能简单 鼓励病人表达疼痛感受 4 遵医嘱给予抗生素 5 遵医嘱使用止痛剂 如强痛定 曲马多等 并密切观察其副反应 6 进行适当的背部按摩以分散注意力 护理评价 7 25 措施落实后 病人主诉疼痛有所减轻 无痛苦面容 生命体征平稳 P4体温升高 相关因素 与机体对手术创伤的反应外科吸收热有关 主要表现 发热 体温高于37 5摄氏度 护理目标 1 病人能描述体温升高的早期表现 2 病人能掌握有助降温的自我处理方法 3 体温恢复正常 制定时间 7 15 护理措施 1 倾听病人主诉 评估病人的症状 体征并告诉病人体温升高的早期表现 如呼吸增快 脉搏加速 虚弱等 2 密切观察体温变化趋势 每天测量3 6次 必要时可随时测量 3 给予能减少体热产生 增加体热散失的措施 1 调节室内温 湿度 定时通风 使病人舒适 2 体温超过39 时 给予物理降温 如醇浴 冰敷等 并观察反应 半小时后复测体温 3 遵医嘱合理使用药物降温 并注意病人出汗情况 出汗后予以妥善处理以防虚脱 受凉 4 减少发热给身体造成的影响1 做好个人清洁卫生 大量出汗后擦浴 更衣 换床单 2 鼓励病人多饮水 遵医嘱行静脉补液 以维持水 电解质的平衡 3 保持口腔清洁 以防口腔炎 4 加强营养 给予清淡 高维生素 易于消化的饮食 以补充能量的大量消耗 护理评价7 181 病人掌握了高热时的自我保护措施 2 病人能随时反映体温升高的自觉症状3 7 20体温正常 P5睡眠型态紊乱 相关因素 与疼痛 环境改变 夜尿多 输液 输氧有关 主要表现 入睡困难 睡后易醒 梦多 护理目标 1 病人能述说失眠的原因 2 病人睡眠质量改善 引起不适的症状消除护理措施 1 评估睡眠状态 2 协助病人寻找影响睡眠的原因 3 提供舒适的环境 1 保持室内温湿度适宜 盖被厚度适宜 2 监护仪音量调小 及时处理仪器报警 休息时间内控制参观 探视人员 避免大声讲话 尽量减少干扰 3 在病人睡眠时关好门窗 戴上眼罩 4 尽量减轻病人的不适 1 减少病人睡眠时间内的操作 2 病人如有疼痛 恶心 腹胀等不适 应立即报告医师 以便对症处理 5 在不影响疾病治疗的前提下 尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位 6 提供促进睡眠的方法 如适当按摩等 7 告诉病人白天可带耳机听音乐 看书 报等以减少睡眠 晚上可适当应用镇静 催眠药物以促进睡眠 8 控制晚餐后的饮水量 睡前排尿 护理评价 采取措施后病人睡眠质量有所好转 P6有皮肤受损的危险 相关因素 与局部皮肤长期受压 受潮 摩擦有关 主要表现 存在的高危因素有1 不能自行翻身 2 皮肤潮湿 3 发热使用冰敷 护理目标 病人皮肤完整 无破损 护理措施 1 预防褥疮1 保持床单平整 干燥 无皱褶 保持局部皮肤清洁 干燥 尤其是易出汗部位随时擦拭 2 病人大小便后用温水抹净 以保护局部皮肤清洁 减少刺激 3 每2小时按摩骨突出一次 日夜坚持对皮肤变红变硬时不按摩 以免加重损伤 应使其局部悬空 避免受压 2 预防抓伤勤剪指甲 向病人解释正常愈合之中的伤口皮肤可有痒感应避免搔抓 3 预防冻伤行冰敷降温时 冰袋与皮肤之间垫隔贴 并严密观察 以防冻伤 护理评价 7 28 措施落实后 病人现无褥疮发生 P7 潜在并发症 术后休克 相关因素 与出血或血容量减少有关 主要表现 1 敷料和引流管内有过多的血性物 2 生命体征改变 血压下降 脉搏增快 护理目标 1 病人敷料和引流管内血性物减少 2 病人生命体征平稳 护理措施 1 密切观察生命体征变化 手术区敷料情况 详细记录引流物 渗出物的量 颜色 2 术后监测每小时尿量 并记出入量 3 遵医嘱保持静脉通路开放 4 伤口大出血的护理 1 立即通知医师 并协助处理 2 吸氧 3 必要时拆开缝线 消除积血 4 遵医嘱静脉输液 输血 5 急送手术室彻底止血 护理评价 7 201 伤口敷料干燥 引流管已拔除2 生命体征平稳 术后康复锻炼 1 早期 术后1 7天 术后患肢保持外展10 15 中立位 穿 丁 字鞋 开始下肢所有肌肉的等长收缩练习 所谓等长收缩就是肌肉主动收缩但不引起关节运动 1 股四头肌等长收缩运动 20次为一组动作 每天2 3组 2 中期 术后8 14天 1 继续按早期功能锻炼方法练习 2 右侧仰卧屈髋屈膝远动 一手托膝 一手托足跟 在不引起异常情况下屈髋 禁止髋关节内收内旋 3 卧位到坐位远动 双手支撑坐起利用双手将右腿自然垂于床边 每天2 3次 左侧不负重 4 坐位到站位点地训练 患者先在床上坐起 没有头晕症状后 在床边坐下 双手把持床沿 先后将肢体下垂 逐渐下床 没有头晕心慌等症状后再开始床边双拐站立10秒 每天1 2次尽量左下肢不负重 5 扶拐站立练习行走 行走时应扶双拐练习不负重行走 有人