胡文立糖尿病与缺血性脑卒中.ppt

糖尿病的神经系统表现 首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科李淑娟主治医师 糖尿病神经病变发生率报道不一15 95 一般认为病程10年者 发病率达50 以上神经病变是糖尿病患者致残 生命质量下降的最常见原因 病因与发病机制 糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能清楚肯定 相关因素包括 持续高血糖高血压肥胖高脂血症遗传易感因素 代谢学说 能量供应不足葡萄糖代谢障碍 糖氧化供能减少神经系统所需能量主要由脂肪酸氧化但糖尿病患者经常缺乏FFA的细胞内载体 L 肉碱和乙酰肉碱 组织蛋白糖基化学说 非酶性组织蛋白糖化导致蛋白功能及代谢异常鞘膜蛋白糖化 绝缘能力丧失红细胞结构蛋白糖化 红细胞硬化 变形能力丧失 血管性缺血缺氧学说 微血管的病损 引起神经营养障碍和变性神经的营养血管 特别是小动脉和毛细血管的基底膜增厚 血管内皮细胞增生 血管壁内有脂肪和多糖类沉积 使血管管腔狭窄 血液粘滞度增高 血小板活性增高 神经内营养血管易发生纤维蛋白和血小板聚集而堵塞 二 病理 1 神经纤维发生节段性脱髓鞘 严重时伴有轴索变性 有些纤维发生髓鞘再生现象 神经节细胞变性 后根神经节 交感神经节及内脏神经节细胞 周围神经及自主神经系统 病理 2 脊髓病变以后索损害为主 具有髓鞘和轴索脱失 胶质增生 前角细胞可脱失 脑部缺乏特异性糖尿病改变 主要是颅外血管和脑动脉 特别是基底动脉环易发生动脉硬化 临床表现 麻木型 四肢远端 尤其以双下肢多见 对称的 手套 袜子样 麻木 蚁走感 发冷等异样感觉 即出现触觉 温度觉及痛觉障碍疼痛型 下肢肢端 大腿内侧 小腹和会阴部自发性灼痛 手部和全身疼痛者少见 也可呈闪电样疼痛 活动后疼痛加剧 难以忍受 夜间往往疼痛加剧 感觉性多发性神经病变 感觉运动性多发性神经病 患者四肢远端有感觉异常 同时合并有四肢远端的肌力减退 肌肉萎缩 腱反射消失或明显减退 四肢远端震动觉和位置觉障碍 非对称性单一或多根周围神经病 单神经病一般起病较急 主要表现为受累神经支配区突然疼痛或感觉障碍 肌力减退 大多在6个月内可完全恢复 偶有后遗症 这与糖尿病性多发性神经病不一样 后者很难恢复 甚至病情逐渐进展或恶化 糖尿病自主神经病 瞳孔的反射和泪腺分泌障碍心血管功能障碍 体位性低血压 心率 胃肠道功能紊乱 胃轻瘫 便秘 腹泻泌尿生殖系统 神经原性膀胱 ED汗液分泌障碍 脊髓病变 糖尿病性脊髓性共济失调 脊髓后索 后根变性 表现为步态不稳 踩棉花感 闭眼和黑暗处不敢行走 常伴膀胱张力降低 排尿障碍 阳痿等 糖尿病性肌萎缩侧索硬化症综合征 有较长的糖尿病史 上肢远端的肌萎缩 可对称分布 多见于成年人 有明显的全身 肉跳 腱反射亢进 临床进展十分缓慢 肌电图示有肌纤维颤动 巨大电位等肌肉失神经支配表现 脑部病变 低血糖引起的脑病 糖尿病性昏迷 脑血管意外 糖尿病性脑梗死的部位 以基底节区多见 其次为枕叶 桥脑区 腔隙性梗死多见脑萎缩和老年性痴呆的发生早于正常人 四 糖尿病多发性神经病变的诊断 确诊有糖尿病 四肢 至少双下肢 有持续性疼痛和 或 感觉障碍 双拇指或至少一拇指的震动觉异常 用分度音叉在拇指末测3次震动觉的均值 双踝反射消失 主侧 按利手侧算 SSNC 腓总神经感觉传导速度 低于同一年龄组的正常均值的1标准差 五 治疗 一 病因治疗 糖尿病的治疗1 严格控制血糖近年来UKPDS的研究已证实 严格控制血糖后可控制糖尿病神经病变的发生及进展 2 降压 调脂 减重等治疗 二 减轻对神经损伤的药物 1 醛糖还原酶抑制剂 ARI 糖尿病早期预防性使用可有较好效果 一些欧洲国家目前已上市应用于临床 2 神经营养药物 维生素B1 弥可保 甲基B12 神经节苷酯 肌醇3 抗自由基制剂 VitE VitC 人参 黄芪等4 改善微循环药物 培达 西洛它唑 前列地尔 丹参等 西洛它唑 培达 前列地尔 前列腺素E1 凯时 使血管扩张 提高血流量 改善微循环灌流 抑制血小板聚集和血栓素A2合成 并有一定的促纤溶和溶栓作用用法用量 因制剂不同剂量各异 脂微球载体制剂 10ug静注或静滴 每日一次 冻干粉针剂 静滴 100 200ug 每日一次 2 4周一疗程 三 对症治疗 疼痛性神经病变神经性膀胱糖尿病性ED ErectileDisfunction 胃肠神经系统病变体位性低血压 疼痛性神经病变 可用卡吗西平 0 1g tid 本妥英钠 0 1g tid 等镇痛药治疗 阿米替林 50 75mg 日 等三环类抗抑郁药物镇痛泵辣椒素霜剂局部涂用疗效较好 神经性膀胱 鼓励病人定时排尿 按摩下腹局部帮助排尿 胆碱能类药物如氨甲酰甲胆碱 10 20mg tid 可以加强排尿肌功能 抗生素预防泌尿系感染5 必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘 糖尿病性ED 口服药物 血管扩张剂 补充下降的激素心理治疗其他 胃肠神经系统病变 胃轻瘫少食多餐 可应用吗丁啉 胃复安 莫沙比利等促胃肠动力药 改善胃排空和结肠运动功能 腹泻或便秘可以对症治疗可用易蒙停 通便灵 果导等 应间断小量应用 体位性低血压 应缓慢起立 避免突然改变体位穿弹力袜必要时在改善膳食中增加食盐 严重者可用氢化可的松 0 1 0 3mg 1次 日 1 肾上腺素能受体激动剂 管通 盐酸米多君 2 5mg 2次 日 可治疗体位性低血压 北京朝阳医院神经内科 病例介绍 病情介绍 李XX今年71岁 有高血压病已经6年了 一直服用降压0号控制血压 十天前早起散步时突然出现左小腿发软 无力 休息后数分钟即好转 之后又在洗澡时 由坐位站起时及行走时出现几次相似发作 去当地医院就诊 医生告诉他得了 脑梗塞 李大爷遂来我院要求住院治疗 血压 180 80mmHg 北京朝阳医院神经内科 病例介绍 检查化验结果 北京朝阳医院神经内科 病例介绍 北京朝阳医院神经内科 病例介绍 问 李大爷有没有 脑梗死 除了 脑梗死 李大爷还患有什么其他病 李大爷为什么会得 脑梗死 应该怎样处理 北京朝阳医院神经内科 什么是脑血管病 脑血管病是脑血管病变引起的脑功能障碍 可分为急性脑血管病和慢性脑血管病 北京朝阳医院神经内科 脑血管病的分类 北京朝阳医院神经内科 什么是脑卒中 脑卒中是脑循环障碍导致的急性起病的局灶性神经功能缺损 症状持续24小时以上 包括脑梗死 脑出血和蛛网膜下腔出血 北京朝阳医院神经内科 北京朝阳医院神经内科 脑梗死 脑梗死 即缺血性卒中 是脑血流供应障碍引起局部脑组织缺血 缺氧性坏死或脑软化 常见的为 北京朝阳医院神经内科 动脉血栓性脑梗死 颈内动脉的血栓 大脑中动脉供血区脑梗死 北京朝阳医院神经内科 动脉血栓性脑梗死 正常颈内动脉 闭塞颈内动脉 北京朝阳医院神经内科 动脉血栓性脑梗死 北京朝阳医院神经内科 动脉血栓性脑梗死 正常大脑中动脉 闭塞大脑中动脉 北京朝阳医院神经内科 动脉血栓性脑梗死 大脑中动脉梗死MRI DWI 大脑中动脉供血范围 北京朝阳医院神经内科 动脉血栓性脑梗死 枕叶 脑干梗死 北京朝阳医院神经内科 动脉血栓性脑梗死 小脑梗死 北京朝阳医院神经内科 脑栓塞 脑栓塞是指血液中的各种栓子 如心脏内的附壁血栓 动脉粥样硬化的斑块 脂肪 空气等 随血流进入脑动脉 阻塞血管 引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死 从而出现相应的脑功能障碍 约占脑卒中的15 20 北京朝阳医院神经内科 脑栓塞 发病时CT 1天后复查CT 北京朝阳医院神经内科 腔隙性脑梗死 腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉 在长期高血压的基础上 血管壁发生病变 导致管腔闭塞 形成小的梗死灶 根据病灶部位不同 可无症状或表现为相应的腔隙综合征 北京朝阳医院神经内科 腔隙性脑梗死 北京朝阳医院神经内科 脑出血 分为外伤性脑出血和非外伤性脑出血非外伤性脑出血又分为原发性和继发性脑出血原发性脑出血占78 88 是由慢性高血压或淀粉样血管病破坏了的小血管自发性破裂引起继发性高血压与血管异常 动静脉畸形和动脉瘤 肿瘤或凝血异常有关 北京朝阳医院神经内科 脑出血 各部位的脑出血 北京朝阳医院神经内科 蛛网膜下腔出血 自发性蛛网膜下腔出血 SAH 通常是由于脑动脉瘤或动静脉畸形破裂血液流入蛛网膜下腔从而引起相应临床症状的一种脑卒中 蛛网膜下腔的血液亦可来自脑出血 脑栓塞及外伤 北京朝阳医院神经内科 蛛网膜下腔出血 北京朝阳医院神经内科 脑血管病的鉴别诊断 北京朝阳医院神经内科 脑血管病的鉴别诊断 北京朝阳医院神经内科 病例介绍 问题1李大爷有没有 脑梗死 李大爷这次得的是脑梗死 有危险因素 老年 男性 肥胖及高血压等病史 活动状态下急性起病 发作性 肢体无力头MRI见腔隙性梗死灶诊断 腔隙性脑梗死 纯运动性轻偏瘫 北京朝阳医院神经内科 什么是糖尿病 胰腺胰腺位于胃下面 胰岛素即由胰腺分泌 然后入血随血流直接到达它作用的组织 胰岛素食物中的淀粉裂解为葡萄糖 葡萄糖刺激胰腺分泌胰岛素 胰岛素使得组织可以利用葡萄糖 北京朝阳医院神经内科 什么是糖尿病 葡萄糖在身体的血液中 需要一定量的糖 当血糖过多时 导致脑 眼 心 肾的血管损害 当血糖过少时 则抑制细胞的正常工作 血糖的量由胰岛素控制 当胰岛素分泌的量不足和 或 胰岛素不能有效作用于机体时 引起血糖水平的增高 这种高血糖状态就叫糖尿病 北京朝阳医院神经内科 糖尿病的诊断 糖尿病症状指多尿 烦渴多饮和难于解释的体重减轻OGTT 负荷试验 采用75克无水葡萄糖负荷FPG3 9 6 0mmol L为正常 6 1 6 9mmol L为空腹血糖调节受损OGTT2hPG 7 7mmol L为正常糖耐量 7 8 11 0mmol L为糖耐量减低 北京朝阳医院神经内科 糖尿病的分类 1型糖尿病 2型糖尿病 特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病 约占10 机体不能或几乎不能分泌胰岛素 通常发生于青年 需胰岛素治疗 约占80 90 机体能够分泌胰岛素但不能有效利用 通常发病年龄较大 通过控制饮食和适当活动即可控制病情 一般均可通过口服药物治疗 一小部分病人晚期需小量的胰岛素 北京朝阳医院神经内科 糖尿病的危害 糖尿病久病可引起多系统损害导致眼 肾 神经 心脏 血管等组织的慢性进行性病变 引起功能缺限和衰竭 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱 酮症酸中毒 高渗性昏迷 北京朝阳医院神经内科 2型糖尿病的症状 需要注意的是许多人可能患有糖尿病或糖尿病相关问题而没有相应症状 多尿口渴无明显原因体重下降下肢或足部麻木 针刺感视力模糊疲乏皮肤瘙痒或感染 北京朝阳医院神经内科 病例介绍 问题2李大爷还患有什么其他病 李大爷还患有糖尿病 高血压病虽然没有明显症状 但其空腹血糖值为9 67mmol L 达诊断标准 手指末梢血血糖值 空腹10 3mmol L 早餐后2h17 6mmol L 午餐后2h15 6mmol L 晚餐后2h11 6mmol L 可资参考 糖化血红蛋白10 9 非应激性血糖增高 血压最高180 80mmHg 平时规律服用降压药物 控制于140 150 65 80mmHg 北京朝阳医院神经内科 糖尿病与缺血性脑卒中 糖尿病患者发生缺血性卒中的风险增加 糖尿病对缺血性卒中的发生具有独立的作用 使缺血性卒中的发生风险增加1 8 6倍 2型糖尿病患者动脉粥样硬化的易感性增高 动脉硬化的危险因素如高血压 肥胖及血脂异常常见 北京朝阳医院神经内科 糖尿病与缺血性脑卒中 糖尿病本身使缺血性卒中的危险增加 增加卒中后的致残率和致死率 糖尿病人首位的死亡原因是大血管病 糖尿病人增加的卒中风险是独立于高血压和高龄的 北京朝阳医院神经内科 糖尿病与缺血性脑卒中 糖尿病本身糖尿病人发生卒中的可能原因为脑血管粥样硬化 心原性栓塞或血液流变学异常 北京朝阳医院神经内科 糖尿病与缺血性脑卒中 血糖控制的改善并不能明显降低脑卒中的发生 口服降糖药则可能通过其他机制降低卒中的风险 然而 控制新发的1型糖尿病的高血糖可降低其大血管并发症 例如肾病 视网膜病和外周神经病 北京朝阳医院神经内科 脑血管病的危险因素 合并的高血压高血压通过加重动脉粥样硬化及加速心脏病发展而促进缺血性心脏病发生 高血压可使卒中的相对危险增加3 4倍 对纯收缩期并脉压升高的患者这种危险更大 降压治疗可降低卒中的风险 各种血管性痴呆最强的危险因素 北京朝阳医院神经内科 糖尿病与缺血性脑卒中 高血糖合并高血压增加糖尿病患者的卒中发生率 一些试验对比了2型糖尿病患者严格控制血糖和血压和不严格控制时对脑卒中和其他心血管结局的影响 UKPDS试验发现 严格血压控制 平均144 82mmHg 比宽松的血压控制 154 87mmHg 致死性及非致死性卒中发生的相对风险下降44 老年收缩期高血压计划 发现降压治疗使糖尿病患者的卒中风险下降20 北京朝阳医院神经内科 糖尿病与缺血性脑卒中 HOPE研究 共9541名参加者 中对3577名既往有心血管事件或其他心血管危险因素的糖尿病高危患者的亚分析显示在原治疗方案上加用ACEI制剂可使心肌梗死 脑卒中和心血管死亡主要结局降低25 使脑卒中降低25 北京朝阳医院神经内科 脑血管病的危险因素 合并的血脂异常高总胆固醇和高低密度脂蛋白水平与动脉粥样硬化相关 低的高密度脂蛋白水平与冠心病发生有关 但与脑血管病关系不清楚 血脂异常可增加非出血性卒中的死亡 北京朝阳医院神经内科 糖尿病与缺血性脑卒中 调整血脂可降低卒中的发生HPS研究发现在糖尿病高危患者已有治疗上加用他汀可使大血管事件降低24 CARDS研究报道了在有至少1项危险因素 视网膜病 蛋白尿 吸烟或高血压 及LDL水平160mg dL但是没有既往心血管病史的2型糖尿病患者 应用他汀治疗可使卒中的风险下降48 北京朝阳医院神经内科 糖尿病与缺血性脑卒中 肥胖肥胖 特别是腹型肥胖 是心血管病的重要危险因素 习惯性打鼾增加卒中的风险 北京朝阳医院神经内科 糖尿病与缺血性脑卒中 糖尿病患者的卒中风险是可以降低的一项对2型糖尿病合并微量白蛋白尿患者的多途径强化干预的小型随机试验 通过包括行为调整及应用他汀 ACEI ARB及适当情况下用抗血小板药等途径来使血糖 血压 血脂及微量白蛋白尿达标 平均观察时间7 8年 与常规治疗相比 强化治疗使心血管事件的风险降低近50 北京朝阳医院神经内科 病例介绍 问题3李大爷为什么会得脑梗死 李大爷患有糖尿病 但他自己并不知道 也就谈不上控制 李大爷高血压控制不太好 近期控制较差 肥胖 北京朝阳医院神经内科 糖尿病与缺血性脑卒中 对糖尿病人应采用综合措施 用ACEI或ARB严格控制血压可降低卒中的危险 控制血糖可降低微血管并发症的危险 但严格控制血糖是否能降低卒中的发生风险还没有证据 应用他汀可降低糖尿病人