肺栓塞幻灯1205.ppt

1 日照市人民医院崔建 肺血栓栓塞症PTE 2 基本概念 肺栓塞 pulmonaryembolism 是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征 包括肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞 肿瘤栓塞和细菌栓塞等 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 以肺循环 含右心 和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征 是最常见的肺栓塞类型 通常所说的肺栓塞是指PTE 肺梗死 pulmonaryinfarctionPI 是指栓塞后 栓塞肺动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中断产生坏死 是组织病理学的概念 3 发病概况 国外发病率高 美国每年约70万人患肺栓塞 每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10 15 在临床死亡原因中 肺栓塞居第三位 北京协和医院肺栓塞的尸检检出率 3 日本在1972年肺栓塞的死检率 1 5 4 基础疾病1 高龄 50 65岁发病率最高 90 致命肺栓塞在50岁以上 2 心脏病 重要危险因素 见于心房纤颤合并心力衰竭 风心病 冠心病易发生肺栓塞 3 肥胖 体重超过相应的标准值时 血栓栓塞性疾病的发生率较高 4 肿瘤 癌症发生肺栓塞危险较大 肺 胰腺 消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞 与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关 5 5 妊娠与分娩 孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高 第三胎和多胎孕妇易患血栓症 6 长期卧床 术后 创伤 偏瘫等 可引起血流循环减慢 为静脉血栓的形成创造条件 7 药物 口服避孕药可诱发凝血因子 血小板 纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变 因而也易发生血栓 进而造成肺栓塞 8 深静脉血栓 大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓 9 免疫系统异常 抗心磷脂抗体 ACA 是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体 ACA的存在 常伴有血栓形成的倾向 6 肺栓塞的先兆因素 1 静脉血瘀滞2 高凝状态3 术后或分娩后 7 栓子的来源和性质 1 深静脉血栓 髂外静脉 股静脉 股深静脉 其次为生殖腺静脉 卵巢或睾丸静脉 子宫静脉 盆腔静脉丛 大隐静脉等 2 右心房或右心室血栓 3 感染性病灶 4 肿瘤 瘤栓 5 脂肪栓 下肢长骨骨折所致多见 6 羊水栓 7 空气栓 8 栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉 其中来自下肢静脉占79 盆腔静脉占11 5 右心占8 下腔静脉占5 栓子以血栓栓塞最多见 82 瘤栓 13 脂肪栓 3 羊水栓 1 9 肺栓塞血栓的常见来源 髂外静脉 股静脉 深股静脉 膕静脉 后胫静脉 腓腸肌静脉丛 肺栓塞栓子的少见来源 右心 生殖腺静脉 卵巢或睾丸静脉 子宫静脉 盆腔静脉丛 股外旋静脉 来自髋部 大隐静脉 小隐静脉 10 四 发病机理1856年Virchow指出 血流的瘀滞 血管壁的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素 1 血流的瘀滞 活动受限 久病卧床 下肢静脉曲张 肥胖 休克 充血性心衰 接受历时较长的腹腔和盆腔手术 2 静脉血管壁的损伤 股静脉穿刺及插管 肿瘤 烧伤 糖尿病等 血管壁损伤时 导致血管内皮细胞损伤 促使凝血和血栓形成 3 高凝状态 恶性肿瘤 真性红细胞增多 高胱胺酸尿 败血症 感染性心内膜炎及口服避孕药 胰腺癌有最高的深静脉血栓 DVT可为恶性肿瘤的预兆 11 病理和病理生理学 一 病理改变 肺栓塞常见为多发及双侧性的 下肺多于上肺 好发于右下叶肺 约达85 栓子可从几毫米至数十厘米 按栓子的大小和阻塞部位可分为 1 急性巨大肺栓塞 急性发作 起病过程为几小时到24小时 肺动脉干被栓子阻塞达50 相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞 当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时 也称骑跨型栓塞 12 2 急性次巨大肺栓塞 不到两个肺叶动脉受阻 3 中等肺栓塞 主肺段和亚肺段动脉栓塞 4 小肺动脉栓塞 肺亚段动脉及其分枝栓塞 当肺动脉主要分枝受阻时 肺动脉即扩张 右心室急剧扩大 静脉回流受阻 产生右心衰竭的病理表现 若能及时去除肺动脉的阻塞 仍可恢复正常 如未得到正确治疗 并反复发生肺栓塞 肺血管进行性闭塞至肺动脉高压 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 继而出现慢性肺源性心脏病 13 病理生理1 呼吸生理的改变 1 肺泡死腔增大 被栓塞的区域出现有通气 无血流灌注带 造成通气 灌注失衡 无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换 2 通气受限 栓子释放5 羟色胺 组织胺 缓激肽等 引起气腔及支气管痉孪 气道阻力明显增高 3 肺泡表面活性物质丧失 表面活性物质维持肺泡的稳定性 当肺血流终止2 3小时后 表现活性物质即减少 肺泡变形及塌陷 出现充血性肺不张 患者有咯血 4 低氧血症 原因 V Q比例失调 心衰时 混合静脉血氧分压低下 当肺动脉压明显增高时 通气 灌注明显失常 严重时可出现分流 14 2 血液动力学改变 肺栓塞后肺血管床减少 肺血管阻力和肺动脉压力增加 肺毛细管血流阻力增加 引起急性右心衰竭 心输出量骤然降低 血压下降等 70 病人平均肺动脉压 20mmHg 一般为25 30mmHg 1 血管阻塞范围 肺血管床丧失越多 肺动脉内血流阻力就越大 右心室负荷也越大 2 栓塞前心肺疾病状态 原有严重心肺疾病 对肺栓塞的耐受性较差 肺血管床已有很大损伤 右心功能差 肺内气体交换已受影响 发生肺栓塞后 肺动脉高压程度比无心肺疾患的肺栓塞者为显著 15 肺动脉阻塞导致肺梗死 示支气管管腔内出血 16 肺栓塞合并肺梗死所致胸痛 示意图显示肺梗死后发生血性胸液 胸片示肺梗死后肺浸阴影 17 肺栓塞后可使肺实质发生坏死 形成肺梗死 但是也可以只有肺栓塞存在而无肺梗死 10 15 的肺栓塞患者产生肺梗死 通常无心肺疾病的患者 发生肺栓塞后 很少产生肺梗死 原因 肺组织的供氧来自三方面 肺动脉系统 支气管动脉系统及局部肺野的气道 当支气管动脉和 或气道受累及时才发生肺梗死 但有慢性肺部疾病 心力衰竭 休克或恶性肿瘤时 即使小的栓子也易发生肺梗死 另外与肺血管栓塞的程度及速度也有关 18 一 症状1 呼吸困难及气短 最重要症状 可伴紫绀 呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关 栓塞较大时 呼吸困难严重且持续时间长 栓塞较小时 只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟 反复发生小栓塞 可多次发生突发的呼吸困难 呼吸困难特征是浅而速 R40 50次 分 2 胸痛 钝痛 较大的栓塞可有夹板感 胸骨后压迫性痛为肺动脉高压 或右心室缺血所致 冠状动脉供血不足 也常可发生心肌梗塞样疼痛 栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症 产生呼吸有关的胸膜性疼痛 临床表现 19 3 晕厥 提示有大的肺栓塞存在 发作时均可伴脑供血不足 应与中枢神经系统疾病鉴别 4 咯血 肺梗塞或充血性肺不张时 可有咯血 均为小量咯血 每次数口到20 30ml 5 休克 10 可发生休克 均为巨大栓塞 伴肺动脉反射性痉挛 心输出量急骤下降 血压下降 患者大汗淋漓 焦虑等 严重者可猝死 6 其它 室上性心动过速 充血性心力衰竭突然发作或加重 慢性阻塞性肺部疾病恶化 过度通气等 20 巨大肺栓塞 常于手术后活动或大便用力时发生 患者突然发生晕厥 或重度呼吸困难 伴紫绀 休克 大汗淋漓 四肢厥冷 甚至室颤或心脏骤停 可突然死亡 原有心肺疾病代偿功能很差时 可产生晕厥及高血压 并发肺梗死时有发热 胸痛 咯血 黄痰及胸腔积液 如反复发作或多发性小栓子散在两肺时 引起肺动脉高压 活动后气短 乏力 晚期可出现右心衰竭 21 肺部多发性小血栓的临床表现1 突然发生的呼吸困难2 肺部听诊可正常和有少数湿啰音3 肺动脉造影 小血栓4 通气扫描正常 灌注扫描示右肺缺损5 胸片常正常 右膈明显升高 因肺不张 22 巨大肺栓塞1 骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉2 胸片示右下肺动脉增宽 肺动脉段突出3 ECG示 S1Q3T3 23 肺梗死的临床表现 1 左下肺肺梗死 肺梗死部位有渗出 2 阻塞血管的血栓3 胸片示左肋膈角契形阴影4 胸膜疼痛 患者不能呼吸 可伴有咯血 24 肺栓塞的慢性效应胸片 肺心病表现右心室扩张和肥厚肺动脉内血栓机化肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块 索条 网状变化ECG示 右心室肥厚 心电轴右偏 25 1 肺部体征 肺栓塞后因肺不张 心力衰竭 肺泡表面活性物质丧失致肺不张及肺毛细血管渗透性改变 可闻及细湿罗音 神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛 间质水肿等 肺部出现哮鸣音 有胸腔积液 或闻及胸膜摩擦音时 提示有肺梗塞 偶可听到一连续的 或收缩期血管杂音 且吸气期增强 系因血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致 也可发生于栓子开始溶解时 体征 26 2 心脏体征 心动过速往往是肺栓塞的唯一及持续的体征 大块肺栓塞时 于胸骨左缘有右心室奔马律 三尖瓣关闭不全杂音 吸气时增强 心界向右扩大 肺动脉瓣区第二音亢进及分裂 3 下肢深静脉血栓 诊断肺栓塞的特征 血栓以股静脉 髂静脉和膕静脉多见 局部有疼痛 站立或行走时明显加重 患肢肿涨 腓肠肌 腘部及腹股沟内侧可有压痛 Homan氏征阳性 即伸直患肢 将踝关节急速背曲 可引起腓肠肌疼痛 血栓延伸到股 髂静脉时 疼痛加重 伴凹陷性水肿 股静脉处可及一条有压痛的束状物 27 下肢深静脉血栓形成的临床表现 下肢局部有疼痛 站立或行走时明显加重 患肢肿涨 腓肠肌 腘部及腹股沟内侧可有压痛 Homan氏征阳性 即伸直患肢 将踝关节急速背曲 可引起腓肠肌疼痛 腓肠肌部位肿胀比对侧超过3cm 测定部位于胫骨粗隆下10cm 28 4 肺栓塞后非特异的临床表现 1 发热 肺栓塞后发热常见 早期高热 39oC 低热可一周以上 但发热6日以上者应除外其它疾病 2 弥漫性血管内凝血 DIC 3 急性腹痛 如有横膈胸膜炎或充血性脏器肿大时可伴有急性腹痛 4 无菌性肺脓肿 5 无症状的肺部结节 肺梗塞后综合征 肺栓塞后5 15天出现类似心肌梗塞后综合征 如发热 胸骨后疼痛 胸膜炎 白细胞增多及血沉快等 5 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTE PH 盆腔静脉区反复脱落小栓子 引起反复肺栓塞 肺血管内皮细胞功能障碍 使纤溶活性降低 血栓不易清除 29 实验室检查 一 一般项目 白细胞 血沉 乳酸脱氢酶 CPK GOT 胆红素升高 但无特异性 二 动脉血气分析 低氧血症 约20 确诊为APTE患者血压分压正常 血氧分压正常预计值 106 0 14 年龄 岁 三 D 二聚体 敏感性高而特异性差 若含量低于500ug L时 有排除诊断意义 30 心电图检查 急性右心室扩张和肺动脉高压 心电轴显著右偏 极度顺钟向转位 不完全或完全性右束支传导阻滞 典型的SIQ T 波型 I导联S波深 导联Q波显著和T波倒置 肺型P波 或肺 冠状动脉反射所致的心肌缺血表现 如ST段抬高或压低的异常 心电图正常 不能排除本病 心电图可鉴别急性心肌梗死 31 血栓阻塞主肺动脉 产生中胸痛 ECG示肺性 P 波 电轴右偏 32 肺栓塞后胸部X线片 示右心缘旁契形阴影 患者 男36岁 下肢外伤后发生深静脉血栓 数周后出现胸痛 呼吸困难 咯血 33 肺栓塞后CT示多发契形阴影 尖端指向肺门 34 放射性核素肺通气 血流灌注扫描 典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损 35 肺动脉造影 conventionalpulmonaryangiongraphy CPA 1 血管腔内充盈缺损 肺动脉内有充盈缺损或血管阻断对诊断肺栓塞最有意义 2 间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢 局部低灌注 静脉回流延迟 36 肺动脉造影 37 Dutch研究的临床诊断PTE评价评分表 38 39 预后评估 40 肺栓塞的治疗 一 一般处理 急救措施包括绝对卧床休息 吸氧 止痛等 如有休克应予补液 在床边用漂浮导管监测中心静脉压 以防止肺水肿 抗休克常用静脉注射负荷量 多巴胺5mg 去甲肾上腺素1mg 持续静脉滴注维持 右旋糖酐也可作为主选的扩容剂 而且还具有抗凝 促进栓子溶解和降低血小板活性 应避免患者突然用力 尤其大便时 由于腹腔压力突然增高 易使深静脉血栓脱落 必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗 41 抗凝治疗低分子量肝素 LMWH LMWH平均分子量为4000到6000 理论上 LMWH优于普通肝素 LMWH经皮下注射后有相当高的生物利用度 血清半衰期也较长 可产生预期抗凝反应 而且出血的并发症也较少 故LMWH可每日一次或两次注射并无需实验室监测 42 华法令 Warfarin 初始剂量2 5 3mg 日 3 4天后开始测定INR 目标INR2 3 达标48小时后停用低分子肝素 继续华法林治疗 2010 专家共识 一般口服抗凝剂需持续3月 6个月不等 如果栓塞危险因素继续存在 则需长期使用抗凝治疗 43 华法林抗凝持续时间 2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 44 三 溶栓治疗溶栓方案附表 急性肺栓塞的溶血栓治疗方案 美国FDA批准 注 以上药物均经周围静脉连续输入 45 国人溶栓方案 尿激酶2小时法 按照2万u Kg剂量 持续静滴2小时rt PA 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 50mg持续2小时静滴 2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 46 1 溶血栓疗法适应症 急性肺栓塞时 超声心动图或血流动力学发现肺动脉高压或 和 右心功能损害时 即可溶栓 不管血压是否下降 对超声心动图发现肺动脉中有大的栓子 或存在广泛的深静脉血栓形成者 亦强调溶栓治疗 溶栓治疗的最佳时间窗 OptimumTimeWindow 溶栓时间可延长到肺栓塞症状发生后14天内 47 2 溶栓治疗的禁忌症 绝对禁忌症 患有活动性出血及颅内新生物 近二个月内有过中风或颅内手术史 相对禁忌症 近二周内大手术 分娩或创伤 10日内作过活检或创伤检查 如腰穿 胸穿等 妊娠 房颤 胃肠道溃疡病 出血体质等 48 3 溶栓治疗的并发症 主要是出血 如有创伤性监测时 可达50 治疗中应避免创伤性监测 动 静脉穿刺必须用小号穿刺针 穿刺后局部应压迫 治疗前及治疗中应监测血小板 凝血系列及血浆纤维蛋白原浓度 当有显著改变时 应警惕出血的危险 严重出血时可予10 6 氨基已酸20 50ml 以对抗纤维蛋白溶解剂的作用 严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血 溶栓疗法结束后 2