脑卒中高危人群的管理及临床治疗.ppt

脑卒中高危人群的管理及临床治疗 南山区慢性病防治院张春惠 主要内容 一 我国脑血管病流行情况二 脑卒中的高危人群三 脑卒中危险因素的干预 我国脑血管病流行情况 2008年完成的我国居民第三次死因抽样调查结果显示 脑血管病已成为我国国民第一位的死因死亡率高于欧美国家4 5倍 是日本的3 5倍甚至高于泰国 印度等发展中国家 来源 陈竺 全国第三次死因回顾抽样调查报告 M 北京 中国协和医科大学出版社 2008 2007年 脑卒中发生率以每年8 7 的速度增加 亚太NO1 2020年 脑卒中280万 脑卒中达370万 脑卒中 我国日益重大的公共卫生问题 8 7 年 2008国际 卒中 杂志上发表的中国 MONICA调查结果 脑血管疾病负担医疗费用和社会保障成本高昂 2003年我国用于治疗脑血管病的总费用约200亿元 其中缺血性脑卒中的直接住院负担就达108亿元2004年我国脑血管病的次均住院治疗费用为6356元 是农村居民人均年收入的2 0倍 是城镇居民人均可支配年收入的67 中国脑卒中的死亡率是心肌梗死的4 6倍 带来的经济负担是其10倍 二 脑卒中的高危人群 具有脑卒中高危因素的人群我们称之为脑卒中的高危人群 脑卒中的危险因素 不可干预的危险因素 年龄 性别等可干预的主要危险因素 高血压 心脏病 糖尿病 吸烟 酗酒 血脂异常 颈动脉狭窄 肥胖 其他危险因素包括 高同型半胱氨酸血症 代谢综合征 缺乏体育活动 饮食营养不合理 口服避孕药 促凝危险因素 一 脑卒中与高血压 收缩压每增加10mmHg 缺血性和出血性卒中分别增加47 和54 舒张压每降低5mmHg 脑卒中的相对危险度降低44 心血管主要危险因素相对危险度比较 五高 心脑血管相对危险度比较 1 JAMA 1997 277 1775 17812 DiabetesCare1999 22 2 233 240 3 Epidemiology 1999 10 4 391 全国高血压患病率 的变化 估计我国目前有超过2亿高血压患者 高血压 三率 水平 高血压概念 高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病 是最常见的慢性病 是心脑血管病最主要的危险因素 经非同日 一般间隔2周 三次测量 血压 140和 或 90mmHg 可考虑诊为高血压 高血压检出 建议成人每2年测血压一次 利用各种机会将高血压检出来 高血压常见症状 称 无声杀手 机会性筛查 重点人群筛查 35岁首诊测血压 高血压易患人群 BP130 139 85 89 肥胖5 目标 提高人群高血压知晓率 排除继发性高血压 继发性高血压占高血压总数的5 10 常见继发性高血压 肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 发病年龄小于30岁 高血压程度严重 达3级以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 周期性发作 或低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 降压效果差 不易控制 排除继发性高血压 血压水平的定义和分级 级别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80正常高值120 139和 或80 89高血压 140和 或 901级高血压 轻度 140 159和 或90 992级高血压 中度 160 179和 或100 1093级高血压 重度 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90注 本表摘自2005 中国高血压防治指南 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的级别为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 按患者的心血管危险绝对水平分层 2009年基层版指南 注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 1低2中5高 简化危险分层项目内容 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压 普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下 老年 65岁 患者的收缩压降至150mmHg以下 年轻人或糖尿病及肾病 冠心病 脑卒中后患者降至130 80mmHg以下 如能耐受 所有患者的血压还可进一步降低 尽可能降至120 80mmHg以下 但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 高血压治疗 一 高血压非药物治疗 1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容 合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡 二 高血压药物治疗高血压药物治疗的原则 小剂量开始多数终身治疗 避免频繁换药合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压 尽量用长效药个体化治疗 常用降压药的种类 钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 利尿药 受体阻滞剂低剂量复方制剂 常用降压药种类 以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物 此外还有 受体阻滞剂和其它降压药 降压药选择应考虑安全有效 使用方便 价格合理 可利用的原则 联合用药方式 采用固定配比复方 其优点是方便 有利于提高病人的依从性 传统复方制剂 复降片 降压0号 珍菊片 采取各药的按需剂量配比处方 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量 临床试验证实的降压药组合 试验组合药物ASCOT CCB ACEI氨氯地平 培哚普利ACOMPLISH ACEI CCB贝那普利 氨氯地平FEVER CCB D非洛地平 氢氯噻嗪ADVANCE ACEI D培哚普利 吲哒帕胺CHIEF CCB ARB氨氯地平 替米沙坦 两种药物联合参考方案 实线表示证据支持或推荐使用的组合 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合 噻嗪类利尿剂 血管紧张素受体拮抗剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 阻滞剂 阻滞剂 降压药选择 个体化治疗掌握药物治疗的禁忌症和适应症 根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物 治疗中随访病人 了解降压效果和不良应 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要 二氢吡啶 钙拮抗剂 CCB 1 CCB无绝对禁忌症 降压作用强 对糖脂代谢无不良影响 2 我国抗高血压临床试验证据多 证实可降低脑卒中事件3 适合大多数类型高血压 尤对老年 单纯收缩期高血压 稳定心绞痛 冠状或颈动脉粥样硬化 周围血管病适合 4 可单用或与其它4种药合用 5 慎用于心衰 心动过速 不稳定心绞痛者不用硝苯地平 6 少数人可有头痛 踝部水肿 牙龈增生 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 1 降压作用明确 保护靶器官证据多 对糖脂代谢无不良影响2 适用于1 2级高血压 尤对伴心衰 心梗后 心功能不全 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 代谢综合症 蛋白尿 微蛋白尿有益 3 可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用 4 对双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠者禁用5 可有咳嗽 血肌酐升高 偶见血管神经水肿 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 1 降压作用明确 保护靶器官作用确切 对糖脂代谢无不良影响 2 适用于 1 2级高血压 尤对伴左室肥厚心衰 房颤预防 糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿 微蛋白尿有益 3 可与小剂量噻嗪利尿剂 二氢吡啶类钙拮抗剂合用4 禁用于双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠5 注意血肌酐及血钾 偶见血管神经水肿 利尿剂 噻嗪类 1 降压作用明确2 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压 常规量适用于1 2级高血压或脑卒中二级预防 难治性高血压基础治疗药 3 尤对老年高血压 心衰者有益4 与ACEI ARB 钙拮抗剂合用 与 阻滞剂合用注意糖脂代谢5 噻嗪类利尿剂禁用于痛风 慎用于糖脂代谢异常者6 大剂量对血钾 尿酸及糖代谢可能有一定影响 注意检查血钾 血糖及尿酸水平 受体阻滞剂 1 降压作用明确2 小剂量适用于伴心梗后 冠心病心绞痛 心率快的1 2级高血压 慢性心衰3 对心血管高危患者的猝死有预防作用4 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用5 禁用于哮喘 慢阻肺 传导阻滞 慎用于运动员 糖耐量异常者6 可有支气管痉挛 心动过缓等副作用 长期用注意糖脂水平 受体阻滞剂 1 适用于高血压伴前列腺增生 开始用药在睡前2 也用于难治性高血压3 禁用于体位性低血压 心力衰竭4 使用前 中测坐立位血压 常见副作用是体位性血压 固定复方制剂 1 为常用一类高血压治疗药 可用于1 2级高血压 2 优点是使用方便 改善治疗依从性3 缺点是不易调整剂量4 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应 高血压治疗血压达标时间 原则 能耐受 尽早达标 长期达标对1 2级高血压且药物能耐受 血压达标时间4 12周对药物耐受性差 血压达标可延长老年人 血压达标时间可适当延长 特殊人群高血压的处理 1 特殊人群高血压包括 老年高血压 单纯性收缩期高血压 高血压合并脑血管病 冠心病 心力衰竭 慢性肾脏病 糖尿病 周围血管病 妊娠高血压 难治性高血压 高血压急症等 如对 65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂 收缩压目标 150mmHg 特殊人群高血压的处理 2 糖尿病首选ACEI或ARB 目标血压 130 80mmHg 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂 同时要积极控制血糖 脑血管病后常用利尿剂 钙拮抗剂 ARB 慢性肾脏病首选ACEI或ARB 必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂 难治性高血压用长效钙拮抗剂 利尿剂 ARB或ACEI等联合治疗 冠心病心绞痛常用 阻滞剂 或长效钙拮抗剂 周围血管病常用钙拮抗剂等 易患高血压的高危对象的标准 收缩压130 139mmHg和 或舒张压85 89mmHg 肥胖和 或腰围 男 90cm 女 85cm 长期膳食高盐 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml 2两 男性 55岁 更年期后的女性 高血压家族史 一 二级亲属 高血压分层分级管理内容 高血压管理级别与调整 根据初诊高血压患者的血压水平 危险因素 靶器官损害 伴临床疾患进行危险分层 然后分级管理 伴心脑血管病 糖尿病 高危 3级管理 长期不变 伴靶器官损害 高危 3级管理 一般不变 仅据血压水平 高危 3级管理 可调整或1 2个危险因素 中危 2级管理 可调整管理1年后视情况调整 血压连续6个月控制好的 可谨慎降低管理级别对新发生心脑血管病 肾病及糖尿病及时升级管理 高血压基层防治管理流程图 高血压双向转诊 一转上级医院 1继发性高血压2难治性高血压3伴严重并发症或病情不稳定4需要协助完成特殊化验检查的5其他二转回社区 1诊断明确2治疗方案确定3病情稳定 高血压管理工作考核 卫生行政管理部门组织每年一度的考核考核内容 管理率规范管理率知晓率控制率高危人群登记率高危人群管理率 高血压防治总结 高血压危害大 降压治疗效果好 提高人群高血压的知晓率 治疗率 控制率是当前的主要任务 测量血压 利用各种机会把高血压检测出来 诊断评估 根据现有资源进行评估 简化危险分层 治疗 坚持非药物和药物疗法 降压治疗要达标 管理 科学分级管理 重点管理高危患者预防教育 易患高血压人群每6个月测血压一次双向转诊 维护患者利益 互利合作考核评估 因地制宜 促进工作 二 脑卒中与心脏病 心房纤颤者发生脑卒中危险增加5倍冠心病发生卒中的相对危险性为2 2高血压性心脏病的相对危险性为2 2先天性心脏病的相对危险性为1 7风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞 建议 1 成年人 40岁 应定期体检 早期发现心脏病2 确诊为非瓣膜性房颤的患者 有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令 2 4mg 日 抗凝治疗 INR 2 0 3 0 年龄 75岁者 INR控制在1 6 2 5 或口服阿司匹林 50 300mg 日 3 冠心病高危患者也应服用阿司匹林 50 150mg 日 三 卒中与糖尿病 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早10 20年 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2 4倍 我国糖尿病患病率呈上升趋势 糖尿病的诊断 WHO1999 糖尿病的治疗 糖尿病治疗总原则 以血糖为中心 全面控制各种代谢紊乱因子 严格控制血糖 空腹 餐后 平均血糖浓度防治心脑血管疾病控制体重控制血压控制血脂抗血小板治疗 2型糖尿病控制目标 亚太2002 5 高血糖控制措施 糖尿病教育血糖监测饮食治疗运动疗法药物治疗口服药治疗胰岛素治疗 糖尿病的治疗 口服降糖药 磺脲类胰岛素促分泌剂非磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂其它 安全 有效依从性佳降低空腹血糖的同时 降低餐后血糖 降低HbA1C避免严重低血糖个体化 合理选择病人 口服降糖药选择原则 口服降糖药适应证 用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗血糖仍控制不满意者 用于治疗1型糖尿病辅助胰岛素治疗 减少血糖波动 增加机体对胰岛素的敏感性 糖尿病的治疗 口服降糖药 磺脲类胰岛素促分泌剂非磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂其它 磺脲类适应症 主要适用于尚有一定胰岛功能的 经饮食疗法仍不能满意的2型糖尿病病人 尤其是空腹血糖较高者在双胍类药物控制血糖失败时使用或作为非超重患者的一线药物选择 磺脲类禁忌症和相对禁忌症 糖尿病发生酮症酸中毒时禁用口服药 有易发酮症酸中毒倾向者不宜再依靠磺脲类降糖药 因此类病人 细胞功能已较差 应使用外源胰岛素治疗 在感染 手术等严重应激情况时 应暂停口服药改为胰岛素治疗 严重肝 肾功能不全者一般不用口服药治疗 应该使用胰岛素 低血糖 是磺脲类降糖药治疗中最严重的副作用 尤其是优降糖等 消化道反应如恶心 呕吐或肝功异常 胆汁淤积 必需停药者 2 中等程度的体重增加较常见 其他 皮疹 瘙痒 红斑 溶血性贫血和骨髓抑制等发生率 0 1 通常发生在药物治疗的前六周内 磺脲类副作用 磺脲类 药名商品名mg 片半衰期 h 甲磺丁脲D860 甲糖宁5003 8 格列齐特达美康40 8010 12 格列喹酮糖适平301 3 格列吡嗪美吡达 迪沙片 兰绿康5 2 52 4 格列苯脲优降糖 HB419 格列赫素2 510 16 格列美脲伊瑞 亚莫利1 23 4 格列奈类适用对象 2型糖尿病 有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者 血糖 尤其是餐后血糖较高者 体重较轻或正常者 格列奈类的不良反应 主要的副作用为轻度低血糖反应 通过补充碳水化合物较容易纠正 瑞格列奈92 经粪胆途径排出 无肾脏蓄积作用 欧洲药物评审委员会认定是目前唯一可以在 肾功能不全 的2型糖尿病患者中安全使用口服降糖药 格列奈类 药名商品名mg 片 瑞格列奈诺和龙 孚来迪0 5 1 2 那格列奈唐力60mg 120mg 双胍类药物适应症 各型糖尿病患者与胰岛素联用与磺脲类药物联用葡萄糖耐量减低者也可使用 双胍类药物的禁忌征 1型糖尿病不能单独使用糖尿病急性并发症时肝肾功能异常心力衰竭和缺氧状态妊娠期妇女酗酒者酒精强化双胍类药物降糖 增高乳酸双胍类过敏者严重消化道症状者 双胍类药物副作用 常见副作用为胃肠道反应 呈剂量依赖关系 有诱发乳酸性酸中毒危险禁用于 肾功能不全 肝病 休克或接受大手术者 肝 肾损害 肝 肾功不全者 血肌酐水平超过150 mol L应停药 血管内造影前后48小时应暂停服用二甲双胍 双胍类药物种类 药名商品名mg 片作用特点 二甲双胍美迪康 迪化糖锭 格华止250500副作用小 苯乙双胍降糖灵 DB125副作用较大 葡萄糖苷酶抑制剂适用对象 各型糖尿病餐后血糖较高者反应性低血糖 这种情况常见于糖尿病早期及糖耐量低减的病人 对于胃排空过快及倾倒综合征引起的反应性低血糖也有疗效 副作用 主要副作用为消化道反应 结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀 腹痛 腹泻 多在服用初期明显 坚持服用或减量可减轻 推荐从小剂量开始 其它付作用如乏力 头痛 眩晕 皮肤瘙痒或皮疹很少见 副作用发生的频率和程度与使用剂量大小有一定的关系 剂量越大 发生机会越大 故应从小量用起 葡萄糖苷酶抑制剂 药名商品名mg 片作用特点 伏格列波糖倍欣0 2副作用小 阿卡波糖拜唐苹 卡博平50餐前嚼服 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类thiazolidinedione TZD 曲格列酮 troglitazone 罗格列酮 rosiglitazone 文迪雅 吡格列酮 pioglitazone 各型糖尿病及血糖增高阶段者胰岛素抵抗较重者经济条件较好者 噻唑烷二酮类的适应症 噻唑烷二酮类药物的副作用 ALT 3倍正常值发生率 0 17 低血糖发生率 0 5 体重增加发生率 0 9 水肿发生率 4 8 心功能不全者禁用 贫血优点 不产生低血糖 可与各类抗糖尿病药合用 噻唑烷二酮 药名商品名mg 片 罗格列酮文迪雅 太罗248 吡格列酮艾汀 瑞彤 卡司平153045 糖尿病的治疗 胰岛素 正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌 基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40 50 主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡 餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存 胰岛素治疗的适应症 1型糖尿病及各种原因导致的胰岛功能缺陷2型糖尿病发生下列情况时 合并各种急性并发症时 如酮症或非酮症昏迷 严重感染 创伤 大手术等 合并肝 肾功能不全妊娠期餐前血糖 6 66mmol l 120mg dl 口服磺脲类降糖药继发失效胰岛素联合治疗显著消瘦的病人合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者 HbA1c 7 0 初诊糖尿病患者HbA1c 8 5 常用胰岛素制剂和作用特点 2型糖尿病的治疗程序 新诊断的2型糖尿病患者 饮食控制 运动治疗2 3月 超重 肥胖 非肥胖 二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂 磺脲类或格列奈类或双胍类或 糖苷酶抑制剂 以上两种药物之间的联合 磺脲类或格列奈类 糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类 格列奈类 格列酮类 血糖控制不满意 血糖控制不满意 血糖控制不满意 非药物治疗 口服单药治疗 口服药间联合治疗 2型糖尿病的治疗程序 续 口服药联合治疗 以上两种药物之间的联合 磺脲类或格列奈类 糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类 格列奈类 格列酮类 血糖控制不满意 磺脲类或格列奈类 双胍类或格列酮类或磺脲类 格列奈类 糖苷酶抑制剂 血糖控制不满意 血糖控制不满意 一种口服药 和胰岛素 中效或长效制剂每日1 2次 间的联合 血糖控制不满意 多次胰岛素 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 注 有代谢综合征表现者可优先考虑 肥胖 超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类 如胰岛素用量较大 可加用非胰岛素促分泌剂 胰岛素补充治疗 四 脑卒中与高脂血症 近年国内外几项大的临床试验证实 应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率 约可使缺血性卒中发生的危险减少19 31 流行病学研究资料表明 血清胆固醇水平过低时 160mg dL 可增加出血性卒中的危险 血脂异常的建议 血脂异常 尤其合并高血压 糖尿病 吸烟者 首先改变不健康的生活方式对既往有TIA 缺血性卒中或冠心病史 且TC高于5mmol L的患者采用他汀类降脂药 TG增高者选用贝丁酸类药物治疗 治疗过程中严格监测药物不良反应 包括肝肾功能 必要时测试肌酶 避免发生肌纤维溶解症的副作用 五 卒中与高同型半胱氨酸血症 高同型半胱氨酸血症与脑卒中密切相关 脑卒中患者血浆同型半胱氨酸较对照者显著增高我国在林县进行的一项随机对照临床研究也表明补充叶酸可以降低脑卒中风险达37 Lancet 2007 369 1876 1882 高Hcy 高血压增加心脑血管事件30倍 RelativeRisk VascularDisease JAMA 1997 277 1775 1781 高同型半胱氨酸血症与H型高血压 H型高血压伴有血浆同型半胱氨酸升高 Hcy 15umol L 的原发性高血压定义为H型高血压轻度同型半胱氨酸血症15 30umol L 中度同型半胱氨酸血症31 100umol L 重度同型半胱氨酸血症100umol L以上 Hcy升高的因素 来源 Hcy是一种含硫氨基酸 是蛋氨酸代谢过程中重要的中间产物 血浆中存在氧化型和还原型Hcy两种形式 代谢 甲基化过程 即通过叶酸循环途径 有甲基四氢叶酸作为甲基供体 VitB12作为辅因子 在蛋氨酸合成酶的催化下形成L一蛋氨酸 叶酸循环中的限速酶为5 1O一甲基四氢叶酸还原酶 转硫过程 由VitB6依赖的胱硫醚p合成酶催化完成 代谢产物进入三羧酸循环或由尿排出 影响因素 年龄 性别 饮食和药物 某些疾病 肾功能不全 甲状腺功能低下 遗传 维生素缺乏 Hcy病理作用示意图 氧化应激反应 导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡 使机体处于血栓前状态引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成 Stroke 2004 35 345 347 全程参与动脉粥样硬化的发生与发展 高Hcy的治疗 单用VitB6和VitBl2无效 叶酸 VitB6和VitBl2联合应用