过渡干涉和戴明漏斗实验.doc

Hnwang王宏年质量管理参考资料DM - 1过渡干涉和戴明漏斗实验共 6 页 第 6 页2010.12.13 前言 由于管理人员缺乏系统思考，不懂得产生变差的各类原因，因而常常会对系统加以过度干涉，造成问题越变越离谱。譬如，厂内的管理人员在质量会议中，要求不良率最高的单位提出改善计划，在业务会议中，要求营业额退步的营业员提出对策。有些中学老师每周对学生考试成绩排名次，对退步的学生给与严厉的指责、警告。但是，这样做的结果，用长期的数据来看，不良率依然有高有低；每月的营业额仍是有好有坏；每周学生的排名还是有进有退。因为，这些数据的变差很多是系统正常运行发生的变差，也就是普通原因引起的变差。管理人员强迫别人对这些系统普通原因进行变更，采取纠正措施，往往会使系统越变越糟糕。例如，过程管理人员隐藏不良品使不良率好看；营业人员虚报营业额使得帐面上好看；学生到补习班先练习考试题目使得排名进步。以上这些现象在我们所处的工作或生活环境中屡见不鲜。注：【什么叫普通原因和特殊原因】/viewthread.php?tid=20708&highlight=质量异常是指异常现象还是指异常原因/forum.php?mod=viewthread&tid=15645&highlight=%D6%CA%C1%BF%D2%EC%B3%A3我们应该如何做才对呢？应当，先了解这些变差是由于系统的特殊原因还是普通原因引起的。然后，针对不同的原因，采取不同解决方法。如果是特殊原因引起的，主要靠基层采取局部措施来解决；如果是普通原因引起的，只能靠管理者完善体系来解决。如果错把普通原因当作特殊原因，要求下属查明原因，针对原因采取措施，这叫过度干涉，结果往往是越来越糟糕。戴明成功地利用漏斗实验来解释这问题。如感兴趣，大家可以亲自实验一下，漏斗实验在距离一个水平的、敷设桌布的桌面上约半公尺高的地方，安装一个漏斗，漏斗下面出口对准距离桌子边缘50cm的靶心目标。把一颗弹珠随意放入漏斗，弹珠会随机方式滚出漏斗，掉到桌面上，弹跳滚动停止后，测量距离靶心的距离。绘制在图纸上。我们根据测量得到的和弹珠和靶心之间的距离，按照四种规则来调整漏斗，然后，再投下一颗弹珠。这四种调整漏斗的规则就好比我们的管理措施，譬如，针对设备、过程或者系统所做的决定，我们看看按照这四种规则调整漏斗后的情况如何。图1 漏斗实验的布置第一种规则：漏斗位置不做调整做法：投第一颗弹珠,用笔做标记。测量并且记录弹珠和靶心的距离。取回弹珠，漏斗位置不做任何调整，重新再投。再记录距离。一共投50次。这50次弹珠位置一般分散成圆形。有时候距离靶心近，有时候远。把测量结果绘制成图2。图2 第一规则结果第二种规则：根据上一次落点，反向调整漏斗位置做法：比如前一颗弹珠停在目标点西南3厘米处，就将漏斗由当时所在位置往东北移3厘米。企图补偿它，让下一次的结果靠近靶心。按照这规则，一共投50次。这50次结果一般分散成圆形。有时候距离近，有时候远。但是，总的弹珠落点分布圆形面积较规则一大了约41%。把测量的结果绘制成图3。图3 第二规则结果第三种规则：调整前先把漏斗归回原来位置，根据上一次落点，反向调整漏斗位置做法是，允许每次弹珠落下后调整漏斗位置，但以目标点作为移动的参考点。也就是调整前，先把漏斗放回对准靶心的原位，然后按照前一次弹珠停止点与目标点的距离，把漏斗从原位向相反方向调整这个等距的地方，以消除前次偏误。 这次实验的结果更糟。弹珠的落点变得更不稳定，弹珠落点大幅度散开，幅度越来越大。测量结果绘制成图4。图4 第三规则结果第四种规则：把漏斗口调整到前一次弹珠停止点的上面做法：在每次弹珠落下之后，就将漏斗移到该停止点的上面。 再投下一弹珠。这样做的结果，落点向一个方向扩散，距离靶心越来越远。弹珠落点呈随机漫步到天边。见图5.图5 第四规则结果漏斗实验管理上的案例 我们把漏斗、弹珠、敷设桌布的桌面、漏斗相对高度、以及重力作用等看作是一个系统。投弹珠是一个过程，弹珠停留地点和靶心距离看作是过程的结果，产生的变差。把漏斗的移动看作是我们对过程，也是系统要素的变更措施，分别讨论这四种规则的结果如下：规则一：一般可看作是正确的管理方式。先分析系统的变差进行解析，以分辨变差是来自特殊原因还是普通原因。若有特殊原因，则进行局部对策，消除原因防止再发；若只是系统的普通原因引起的变差，如果嫌变差太大，譬如，嫌弹珠相距靶心的距离太大，则必须由管理者来更改系统。譬如，降低漏斗的高度，或者更换桌布材料，用更加软的材料，或者更换弹珠的材料，让弹跳力变小些。这些都是针对系统加以改善。 过程控制系统的目的是要经济有效地管制产品或过程质量。过程控制系统的功能是要使过程系统在统计的管制状态下，使其变差只源自于系统的普通原因。当过程系统只有普通原因引起变差的时候，过程就处于控制状态了，也就是稳定了，可以预测了。就是说，当过程系统只有普通原因时，不要过度去调整或干涉过程的固有因素；当过程系统有特殊原因出现时，应当及时发现，加以消除，不能忽视采取局部对策的机会。当监视过程发现有特殊原因出现时，对产品或过程质量有不良影响的话，发现它，消除它；如果对产品或过程质量有益处的，保留它。把它作为普通原因，加以控制。 规则二：一般可视为系统在普通原因产生变差的情况下，除非系统本身被一些可预测的因素影响，才有可能利用规则二来调整系统，减少变差。例如，冷气机的自动调温系统，随着室温的改变来调整冷风的量，使得室温控制在设定的温度上。MacGregor 曾撰文解释在系统平均的变动可预测之下，规则二会较规则一的变差小。因此，解释规则二时必须假设系统在普通原因的变差下。如果作业及管理人员对系统缺乏认识，自己决定对系统进行干涉，结果会使系统产生结构性的变化。下列几个实例可以用来说明这个现象： (1)自动化过程控制常以上一次过程测定的结果来调整过程； (2)作业员以上一个工件的测定结果来调整补偿与目标值的差距； (3)老师以学生考试的分数差目标值几分来决定处罚的轻重，使得程度差的学生自暴自弃； (4)作菜时习惯先尝尝咸淡，再加水或加盐来调整咸淡，使得每次作的菜咸淡不一。 规则三：如同规则二一样进行补偿式调整，惟调整时回到目标值再调整其差值。当系统只有普通原因引起变差的时候，这样调整，结果产生的变差较规则二的更大，而且往往是上下交替大幅变动。下列几个实例说明之： (1)自动化过程控制常以上一次过程测定的结果来调整过程，但以原设定补偿性调整； (2)作业员以上一个工件的测定结果来调整与目标值的差距，但以原设定补偿性调整； (3)业务员当月业绩低于目标10万元，下个月业绩必须达到目标再加10万。 (4)统独意识形态，依民意或选票，反向调整施政。 (5)赌博输钱或股票投资失利，加倍赌资或投资，希望把钱赢回来。 (6)公家机关本期预算没用完，下期多用一点补回来，有钱不花白不花。 规则四：这是最常见的干涉模式，几乎所有产业、政府及学术机构都可见到。下列几个实例可以说明之： (1)作业员以上一次的生产结果为标准，依样画葫芦，而忘记原始的标准； (2)工程变更时祗以上一版本为变更依据，而不追溯原始设计； (3)教育训练时老鸟带新鸟或学长管学弟，造成训练的结果与原意愈差愈远； (4)编制预算依上一期的结果乘上一个百分比为准，结果预算愈编愈大； (5主持人给第一位表演者一个题目，表演给第二位表演者看，再由第二位表演给下一位看，依此类推，再由最后一位表演者说出主持人给的题目是什么，通常是牛头不对马嘴。 (6)语言的演化，例如，台湾的闽南话或客家话与大陆、新马闽南语或客家话有所差异。 漏斗实验的结论通过上述四个实验，可以得出以下结论： 第一次实验中的规则是所有规则中效果最好的。但人们对第一次规则不满，所以又进行了第二、三、四次改变规则的实验。规则改变的思路是想消除落点的误差，但结果会越来越差。现实管理中，用仪器测量零件，根据零件的误差进行反向调整，就相当于规则二；根据上月的预算执行差异调整本月预算，就相当于规则三(防止核扩散、贸易壁垒、药物干涉，都属于这一规则)；由老员工来训练新员工，就相当于规则四(每生产一个产品都用上一个成品为样本也属于这一规则)。漏斗实验强调的是管理人员必须利用系统思考的方式，以分辨过程系统的变差是普通原因造成或特殊原因造成。一旦发现有特殊原因，能够立即采取纠正措施。若过程系统只有普通原因且变差太大，管理人员就须针对系统的关键因素，作基本上的改变，以有效改善系统。漏斗实验告诉管理者，对于系统误差的干涉，只会增大下次的误差。比如，我们根据财务资料做出调整决定，所看到的资料就相当于上次的弹珠落点。正确的做法是，保持第一次实验的规则，研究并改善系统。例如，这一漏斗系统可以做出两种改善：第一，降低漏斗的高度。效果很好，落点所形成近似圆形的半径会缩小。这样做无需增加成本。第二，改用比较粗糙的桌布。这样，弹珠滚动的距离就会缩短。成本只需一个桌布的价格。 传统的SPC手法就是有计划地对过程系统收集数据，以简单的控制分析验证过程系统的变差是否有特殊原因存在，如果有，马上发现，消除它；当过程只有普通原因时候，过程就稳定了，受控了。要监视好过程，每当发现特殊原因，必须及时采取局部对策，发掘特殊原因，消除特殊原因，防止该原因的再发生。然后，继续监视过程，使过程保持稳定、受控，这样过程结果就可以预测在某一范围之内。 当过程处于统计受控状态下时，也就是过程只