微创心脏外科手术的体外循环管理

微创心脏外科手术的体外循环管理,李建朝河南省人民医院河南省心血管病医院,临床资料,回顾性分析我院156例微创心脏手术的体外循环情况男性69例女性87例年龄1850岁体重4880kg,疾病种类,右胸前外侧小切口；采用股动脉插管灌注；TEE引导下的二极股静脉插管，如有必要可加用上腔静脉插（右心房不切开）；TEE引导下同侧股动脉、股静脉、上腔静脉或右侧颈内静脉插管（右心房切开）；升主动脉顺行灌注4:1冷含血停搏液进行心肌保护；浅低温，中高流量灌注；全组病例都应用负压辅助静脉引流装置(VAVD)；体外循环结束后，股动脉插管处重建，颈内静脉压迫止血。,体外循环过程,临床结果,全组手术时间2.13.9h,平均（3.01.2）h；体外循环时间76158min, 平均（9822）min；升主动脉阻断时间38118min,平均（5213）min；术后呼吸机辅助时间5.834.5h,平均(11.23.6)h；监护室停留时间1467h，平均（28.27.6）h；术后胸液引流量201200ml,平均(37080)ml；术后患者住院618天，平均(9.22.1)天。,讨论一 正确的手术入路选择,A 胸骨正中切口B 右胸骨旁纵切口C 右第4肋间前外侧切口（二尖瓣）,D 胸骨上段部分切口E 胸骨下段部分切口F 右第3肋间胸骨旁切口（主动脉瓣）,微创瓣膜手术切口,8,主动脉瓣手术（胸骨上端至第3或4肋间）,暴露佳基本不改变术者操作习惯便于向下延长切口可同期完成升主动脉置换/成形术,9,主动脉瓣手术（右胸前外侧切口，第2或3肋间）,更美观不影响胸骨稳定性出血更少但对主动脉位置靠左的患者完成有困难,讨论二 动脉插管的位置和管道选择,动脉插管要求,动脉管道管理体会,外科手术和病人疾病特点决定动脉插管部位，血管的大小和目标流量决定插管大小；股动脉弹性良好，能容纳等粗的动脉插管； 插管后谨防上肢或下肢缺血导致血栓、血乳酸升高或横纹肌溶解等严重并发症；股动脉+腋动脉插管是弥补单管插管的重要手段；固定动脉管道时，线结太紧可导致管道内径变小；查找转机过程中泵压突然升高的原因。,体重或体表面积 动脉氧分压 静脉氧饱和度 血红蛋白含量血气乳酸值(注意局部灌注不足)温度,讨论三 合适动脉流量的依据,静脉插管要求,讨论四 保障静脉充分引流的措施,静脉管道管理体会,外科手术和病人疾病特点决定静脉插管部位，血管的直径决定插管大小；近心端静脉插管；辅助静脉引流技术；一些学者推荐使用双极股静脉插管；颈内静脉插管增加引流量；临时决定的上腔静脉插管可弥补颈内插管的不足；鱼精蛋白中和前拔股静脉，中和后尽早拔股动脉；关注微创插管带来的经济问题。,负压辅助静脉引流,使用较低的真空负压（-10-60 mmHg），注意血液保护；VAVD不能解决插管位置偏差、管道型号不匹配、血容量不足引起的引流不畅；静脉抖动提示引流不畅； 避免过度负压和正压；主泵使用离心泵，应先开泵，再开VAVD，在膜肺和储血罐之间放置单向阀； 静脉引流负压=引流落差真空负压；静脉管道瞬间阻断回血可解决管道贴壁问题。,TEE指导灌注针的位置、深度，判断阻断是否完全；灌注针细长，要求灌注压力 200-300 mmHg 、流量 250-350 ml/min，注意灌注液温度、心脏局部降温； 间隔20-30分钟灌注，预计时间长可采用HTK液30ml/kg灌注。,讨论五 最重要的心肌保护,讨论六 综合措施保证排气彻底,体位心脏回血膨肺CO2术野灌注TEE监测开放后左心吸引开放升主动脉前，通过灌注 针逆行吸引以利排气 开放升主动脉及灌注针荷包 线打结时，减流量,讨论七 做好体外循环自身的微创化,涂层膜肺 减少预充量：自体血逆行预充 微小化体外循环管路：缩小管道口径、长度,孟凡, 杨明. 微型体外循环应用现状及发展趋势J. 中国医疗器械杂志, 2013(3):203-206. 张建卿, 王会娜, 魏金聚(综述),等. 孔式入路体外循环的概念及辨析(二) Portaccess的不同插管方式及在微创心血管外科手术中的应用J. 中国心血管病研究, 2013, 11(3):165-167,讨论八 树立正确的微创理念,目标最大限度减少对血液的破坏最大限度增加静脉引流最大限度降低泵压最大限度减少视野管道,前提不牺牲良好引流不降低操作质量不增加手术风险,有右胸手术外伤史或纵隔、右胸感染病史者二尖瓣环严重钙化者主动脉根部细小、主动脉瓣环严重钙化者合并严重冠心病者合并严重外周动脉粥样硬化者合并重度肺功能不全者严重肥胖者,讨论九 选择合适的病人,真视野暴露不佳可用腔镜辅助；体表常规贴除颤电极；术中微创小切口紧急改正中切口；颈静脉引流不佳时，非计划真视野上腔静脉插管；紧急处理突然升高的泵压；后并行期间与麻醉配合，解决单肺通气造成的影响；左