药理学第十四章局麻药.ppt

第十四章局醉药 内容提要 1 构效关系2 局麻作用及作用机制3 常用局麻药普鲁卡因利多卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因4 临床应用5 不良反应及防治 概念 以适当的浓度应用于局部神经末梢或神经干周围 能暂时 完全和可逆性地阻断神经冲动的产生和传导 在意识清醒的条件下可使局部痛觉等感觉暂时消失 局麻作用消失后 神经功能可完全恢复 同时对各类组织无损伤性影响 分类 酯类 如普鲁卡因 丁卡因等 毒性相对大 TI低 变态反应多 主要由AChE代谢 酰胺类 如利多卡因 布比卡因等 TI较大 不良反应较少 主要由肝药酶代谢 构效关系 化学结构上由三部分组成 即芳香族环 中间链和胺基团 中间链可为酯链或酰胺链 根据中间链的结构 可将常用局麻药分为两类 第一类为酯类 结构中具有 COO 基团 属于这一类的药物有普鲁卡因 丁卡因等 第二类为酰胺类 结构中具有 CONH 基团 属于这一类的药物有利多卡因 布比卡因等 局麻作用及作用机制 1 局麻作用 1 局麻药在治疗量 低浓度 时 能选择性阻断感觉神经的冲动和传导 使感觉和痛觉均消失 产生麻醉作用 2 高浓度 大剂量 的局麻药对各类神经纤维均有阻断作用 如交感神经 副交感神经 运动神经及中柜神经系统 此外对心血管 胃肠平滑肌 骨骼肌均有麻醉作用 此作用为局麻药所不需要的作用 3 局麻药对神经纤维的作用是提高神经纤维的兴奋阈 或电剌激阈 降低兴奋性及动作电位幅度 延长不应期 直至动作电位 兴奋性 传导性 痛觉和感觉全部丧失而产生麻醉作用 4 神经纤维的种类对局麻药作用的影响 局麻药对不同种类的神经纤维有不同的选择性和敏感性 粗的神经纤维或有髓鞘包裹的神经纤维 对局麻药的敏感性低 所需的剂量大 细的神经纤维或无髓鞘包裹的神经纤维 对局麻药的敏感性高 所需的剂量小 因为细的神经纤维 表面积小 药物易于饱和 产生作用快 有髓鞘包裹的神经纤维 药物渗透慢 所需要的剂量大 交感 副交感对局麻药敏感性高 运动神经敏感性低 局麻作用机制 局麻药对任何神经都有阻断作用 使其兴奋阈升高 动作电位降低 传导速度减慢 不应期延长 直至完全丧失兴奋性和传导性 其阻断的顺序依次为 痛觉 冷觉 温觉 触觉 压觉 最终导致运动麻痹 由于局麻药并不影响神经细胞浆内的物质代谢 所以局麻药的作用是可逆的 局麻药的作用机制是 稳定细胞膜 降低细胞膜对Na 的通透性 阻断Na 通道 阻滞Na 内流 阻止神经细胞动作电位的产生而抑制冲动 传导 局麻药是怎样阻断Na 通道 阻滞Na 内流的 胺基在细胞膜内侧与Na 通道闸门的磷脂结合形成横桥关闭Na 通道 局麻药在体内以两种形式存在 而两种形式存在受PH的影响 临床应用 常用于五官科手术 将穿透力强的局麻药涂于粘膜表面 使粘膜下感觉神经末梢麻醉 可用于鼻 咽 喉 眼及尿道等粘膜部位的手术 常用于将药液注入皮下或手术切口部位 使局部感觉神经末梢被麻醉 常用于浅表小手术 传导麻醉 阻滞麻醉 将药液注射于神经干周围 阻断神经传导 使该神经所支配的区域被麻醉 常用于四肢及口腔手术 蛛网膜下腔麻醉 腰麻 脊髓麻醉 将药液注入蛛网膜下腔 使该部位的脊神经被麻醉 常用于下腹部及下肢手术 硬脊膜外麻醉 硬膜外麻 将药液注入硬脊膜外腔 使该处神经干麻醉 适用范围广 可用于颈部至下肢的手术 特别适用于上腹部手术 区域镇痛 围手术期镇痛 与阿片类药物合用 尤其罗哌卡因 首选 使感觉与运动阻滞分离 不良反应 1 吸收作用局麻药可从给药部位吸收入血 当达到足够浓度时 就会引发全身作用而产生不良反应 1 中枢神经系统作用 2 心血管系统作用 产生先兴奋 后抑制的作用其中以普鲁卡因最为常见 因此临床常选用对中枢神经系统影响较小的利多卡因代替 若发生惊厥 可静脉注射地西泮对抗 直接抑制心肌和血管平滑肌 心脏抑制 BP下降 由于心肌对局麻药的耐受性较高 中毒后最常见呼吸首先停止 故宜采用人工呼吸进行抢救 2 变态反应防治 询问变态反应史和家庭史 麻醉前做试敏 用药时可先给予小剂量 若病人无特殊主诉和异常再给予适当量 另外局麻前给以适当巴比妥类药物 使局麻药分解加快 一旦发生变态反应 应立即停药 并抢救 特点 1 毒性较小 水溶液不稳定 不耐热 2 脂溶性低 只作注射用药 作用h短 0 5 1h 3 穿透力和局麻作用均较弱 不用于表面麻醉 4 临用前应加入少量AD 目的是延长局麻药作用时间和减少不良反应 5 其代谢产物PABA可拮抗磺胺类药物的抗菌作用 6 易发生过敏反应 用药前应做皮试 普鲁卡因 procaine 奴佛卡因 novocaine 临床应用 1 用于各种局麻 如浸润麻醉 0 5 1 传导麻醉 腰麻 硬膜外麻 2 2 用于损伤部位的局部封闭 利多卡因 lidocaine 赛罗卡因 xylocaine 穿透力强 麻醉作用出现快 且强而持久 安全范围大 可用于各种局部麻醉 常用于传导和硬膜外麻醉 浸润麻醉一般采用0 25 0 5 溶液 表面麻醉 阻滞麻醉和硬膜外麻醉采用1 2 溶液 该药还具有抗心律失常作用 主要用于室性心律失常 见第二十二章 该药毒性大小与用药浓度有关 丁卡因 tetracaine 地卡因 dicaine 麻醉强度为普鲁卡因的10倍 毒性为10 20倍 且穿透力强 主要用于表面麻醉 腰麻和硬膜外麻醉 不常用于浸润麻醉 表面麻醉采用0 25 1 溶液 腰麻 硬膜外麻醉用0 2 溶液 腰麻总量不宜超过16mg 布比卡因 bupivacaine 麻卡因 marcaine 麻醉强度为利多卡因的4 5倍 作用持续时间长达5 10h 主要用于浸润麻醉 0 25 阻滞麻醉 0 25 0 5 及硬膜外麻醉 0 5 0 75 一次极量为200mg 一日极量为400mg 罗哌卡因 ropivacaine 新型长效酰胺类局麻药 心脏毒性较低 有明显缩血管作用 对痛觉阻断作用较强 另外对子宫胎盘血流量无明显影响 特别适用于术后镇痛和产科麻醉 影响局麻药作用的因素 1 神经干或神经纤维的粗细 神经越细 对局麻药越敏感 2 体液的pH值 体液pH偏高 非解离型药物多 局麻作用增强体液pH偏低 非解离型药物少 局麻作用减弱 3 药物浓度 增加药物浓度并不能延长局麻维持时间 应将等浓度药物分次注入 4 血管收缩药 局麻药液中常加