体外循环术后的护理

心脏直视体外循环术后患者的监护,学习目标,一、了解体外循环的定义二、了解体外循环的应用三、了解体外循环机的装置及原理四、熟悉体外循环对机体的影响五、掌握体外循术后的护理知识,一、定义,体外循环（extracorpeal circulation or cardiopulmonary bypass,CPB）是将回心的上下腔或右心房静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳（气体交换）再经人工心泵入体内动脉的血液循环。 在体外循环下，可停止呼吸，阻断心脏血流，切开心脏，进行心内直视手术。完成体外循环的装置称为人工心肺机。,二、体外循环的应用,（一）目的：1.保证术中重要组织器官的血流灌注及氧供。2.创造一个无血手术视野，便于外科医生进行手术操作。（二）应用范围：先心病畸形矫正，瓣膜置换术，冠状动脉搭桥术以及某些大血管手术。也可应用一些非心脏手术。,三、体外循环机的装置及原理,（一）氧合器：氧合器在体外循环过程中取代肺的功能。氧合静脉血和排除二氧化碳。分为鼓泡式和膜式氧合器两种。（二）血泵：也称为人工心脏，驱动引出体外的管道内血液大量单向循环至体内动脉。分为转压式血泵和离心泵两种。（三）变温器：分变温和交换两部分，在水箱内进行水的降温和升温，将一定温度的水输入与氧合器并为一体的冷热交换器内，降低和升高体外循环的血液温度。（四）过滤器：过滤血液中的血小板聚集块、纤维素等碎屑和心内吸引器吸入的微粒、组织碎片、异物等。,上、下腔静脉,变 温 器,氧合器,过 滤 器,主 动 脉,四、体外循环机对机体的影响,（一）血液和体液的影响：大量的预充液和其中的电解质、药物、晶体和胶体，很容易发生体液过多，血渗透压下降，脏器含水量增加，血红蛋白下降，炎性反应出现，血细胞破坏，溶酶激活，纤维蛋白原和血小板减少，常引起凝血机制紊乱，造成术后大量渗血。（二）代谢影响：低温、预冲液的选择，都可引起代谢性酸中毒，也与组织灌注不良、代谢产物堆积有关。（三）电解质影响：常见的有低血钾，以在术前长时间服用强心利尿药而转流过程中尿量又多的病人多见。,（四）重要器官功能减退：长时间的低血压、低灌注量、酸中毒和大量游离血红蛋白等可影响肾脏的排泌功能，甚至导致肾功能衰竭。肺脏也可因微栓、缺血再灌注损伤及等毒性物质的释放和炎性反应引起间质水肿、出血和肺泡萎缩等，以致呼吸功能不全甚至衰竭。灌流量不足是脑损伤的主要原因，气栓、不均匀的降温，再加上酸碱失衡都会对脑组织和神经系统造成极大的影响。,四、体外循环机对机体的影响,四、体外循环机对机体的影响,（五）心脏的影响：非生理的人工泵灌注，CPB的炎症反应，血液成分的变化，心肌血流的阻断及卡放主动脉后再灌注的严重打击。缺氧、降温、酸中毒、麻醉药的抑制、心肌保护不当和外科手术的创伤使心脏不能避免的受到最大的损伤。,五、体外循环中的预防和保护,（一）有效的心肌保护：完全的心脏停跳、足够的流量供应、低温保护，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，左心减压都能很好的保护心脏。（二）监测心功能和心肌缺血：通过观察心腔容积、心室壁运动情况、ECG等直观和借助仪器的方法监测心脏功能。（三）预防失血：对于有高危出血倾向的病人要积极采取措施如CPB开始前输注维生素k或用抗纤溶药物。,五、体外循环中的预防和保护,（四）适时使用液体：根据血浆渗透压合理地选择液体补充血容量，调整血浆电解质，使用血管活性药物来对抗高血压和血管扩张及心律失常。通过监测项目来发现问题及时处理。（五）肝素的使用和ACT：这是关系到保护体外循环中的血液，减少出血或防范微循环栓塞的重要问题。,六、体外循环手术后的护理 病情观察,（一）皮肤：包括颜色、温湿度、有无红斑、青紫、破损，皮下有无水肿等循环功能不全的表现。（二）意识：瞳孔有无对光反射、是否等大等圆、眼球有无活动，对疼痛有无反应、肢体有无自主活动或异常活动，呼之有无睁眼反应等早期神经、精神异常表现。（三）心电图：立即连接心电图，观察有无心率、心律、ST-T段的改变，以及安置起搏器的信号异常。除了注意由解剖学或手术所致的原因外，还有积极去发现如高热、电解质紊乱、胀气等诱发因素。,六、体外循环手术后的护理 病情观察,（四）经皮脉搏氧饱和度：反应氧供需的有效指标，并对紫绀型心脏病、肺动脉高压的患者有指导性作用。有时因肢端寒冷、局部血管痉挛影响结果。（五）体温：手术后体温过低引起御寒反应会增加机体耗能并产生酸中毒，体温过高使代谢加剧增加心脏负担。根据回到ICU时的体温监测值选择加温措施，数值以中心温度为标准。,六、体外循环手术后的护理 有创监测,（三）胸内引流管：手术后可能有心包、纵隔、及胸腔引流管，要定时记录单位时间内和总计的引流量和引流液性状，特别是高出血危险的，如：紫绀、深低温停跳、再次手术等的患者，要更加注意。警惕心包填塞的的危险和掌握再次开胸止血的指征。（四）心表起搏装置：根据病情需要，有的患者安装心表起搏电极，导线穿出皮肤，要牢固固定，切勿拔出、折断或脱落，当使用时要与起搏器连接紧密，经常从心电图波形上检查起搏信号。,六、体外循环手术后的护理 通气管理,（一）气管插管的管理：患者进入ICU后于麻醉医生核对并记录气管插管的深度，听诊双肺呼吸音，按需实施无菌吸痰，根据呼吸功能和循环状态选择机械通气或自主呼吸，注意气道的湿化。对于需要长期保留插管的病人要加强口腔护理和预防喉头水肿等并发症的发生。（二）气管插管的拔除：严格掌握拔除气管插管的指征，拔管后及时供氧和严密观察病情变化，定时抽取血气进行分析，做好拔管后的胸部物理治疗。,六、体外循环手术后的护理 消化排泄,（一）消化道的管理：手术后留置胃管进行胃肠减压。观察胃管内引流出胃液的颜色和量来判断是否有应激性溃疡的发生及消化道出血及胃消化功能。减少胃内容物返流造成的VAP的发生。（二）泌尿系统观察：手术后留置尿管观察尿液的颜色和单位时间的尿量及总计，以此来反映肾脏的功能和有无血细胞破坏。同时也可以观察利尿剂的效果和心脏功能。,六、体外循环手术后的护理 输血输液,输血与输液：病人转入ICU后如需输入体外循环机器血，一定要核实总入量，应根据输入量及时地在另外一条通路注射相应的鱼精蛋白，在输此血时要详细记录引流液量并注意性状。待机血输入完毕要重测ACT。输入库血时要认真进行核对，还要注意抽取的时间和血液的温度，如果输入较多库血要注意补充钙和碳酸氢钠预防血钙下降和酸中毒。输液时要注意晶胶比例，最好术后24小时定时测量血胶体渗透压来指导输液。,六、体外循环手术后的护理 化验监测,手术后为掌握病情，定时需抽血或取尿标本，必要时取痰液进行化验。血标本可从动脉或中心静脉置管内抽取，需抗凝血时，抽取前用肝素液湿润以对抗凝血，为取得准确结果，取标本应操作规范。血气标本抽取时不能混入空气，及时送检。血化验除血常规外电解质、血钙、血糖要定期检查。需要测ACT时要考虑生理值、抗凝剂使用情况和是否使用其他辅助工具。,六、体外循环手术后的护理 出入评估,（一）术后液体入量 液体入量主要指