糖尿病DKA桃子

糖尿病酮症酸中毒Diabetic Ketoacidosis,DKA,糖尿病的常见急性并发症胰岛素严重不足升糖激素不适当的升高糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，水、电解质、酸碱平衡失调,DKA常见诱因,DKA发病机制和病生理,胰岛素不足、升糖激素升高,DKA发病机制和病生理,DKA酮体,酮体是脂肪分解代谢的产物，包括-羟丁酸（占78左右），乙酰乙酸（占20），丙酮（占2）。丙酮和乙酰乙酸都具有挥发性，尿液放置过久就会“蒸发”掉，而出现尿酮体检查假阴性。尿酮体筛查试验，血中的羟丁酸含量，弥补尿酮体检查的不足，监测酮症酸中毒是否彻底纠正的最可靠的指标,DKA临床表型,轻度：只有酮症，无酸中毒中度：酮症+轻中度酸中毒重度：酮症+意识障碍or二氧化碳结合力4.8mmol/L。3.尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可轻中度升高。BUN/Cr比值提示血容量情况。,DKA实验室检查,4.血糖：升高，一般在16.7mmol/L33.3mmol/L。 16.7mmol/L多有脱水，33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。5.电解质血钠：正常或下降，脱水严重者亦可高于正常。血钾：动态变化。6.外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。,DKA实验室检查,7.血酸度： 酸中毒代偿期血pH在正常范围内；失代偿期常pH7.35、CO2结合力降低。 PH7.1 或CO2CP10mmol/L 重度酸中毒 PH在7.17.2 或CO2CP在1015mmol/L 中度酸中毒 PH7.2 或CO2CP在1520mmol/L轻度酸中毒8.血浆渗透压（正常值280310mmol/L）：多正常或轻度升高。失水严重可明显升高。,鉴别诊断： 低血糖昏迷 高渗昏迷 乳酸性酸中毒 尿毒症 脑膜炎 脑血管病,糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断,首要、极其关键 *补液量：按体重的10%估计，先快后慢*补液速度：12h NS 10002000ml，后根据情况调整；3-6小时1000-2000ml；24小时4000-5000ml，严重脱水6000-8000ml。*输液种类：先用NS，血糖降至 13.9 mmol/L 后改用 5%GS， 24g葡萄糖+1u短效胰岛素。*必要时口服补液,DKA治疗-补液,1.持续静滴小剂量速效胰岛素：可予0.1U/kg负荷量，持续 0.1U / kg /h ；如果K3.3mol/L，先补钾后用胰岛素2. 血糖下降速度46mmol/L/h； 12h复查血糖；3. BG13.9mmol/L，改输葡萄糖液加入普通胰岛素 BG18mmol/L，PH7.3mmol/L,可改 皮下,DKA治疗-胰岛素,补钾：血钾3.5mol/L 每升液体加20-40mmol/L K (KCL 1.5-3.0g) 24小时补钾总量6-10g,DKA治疗-补钾,DKA治疗-补碱,积极补 K，慎重补碱；一般不必补碱 补碱指征：PH7.0，明显酸中毒临床症状（心血管、低血压、严重高血钾等）补碱的负面效应：脑脊液PH反常降低、血PH升高，加重组织缺氧、脑水肿,糖尿病酮症酸中毒治疗,治愈标准： 症状消失，失水纠正，神志、血压正常。 血酮正常，尿酮阴性。 碳酸氢盐、血pH正常。 血电解质正常。,Thanks!,病例分析,患者 应明杨 男，24岁主诉：多饮多食多尿1年余，突发腹痛半天嗜睡一小时入院。现病史：患者一年前开始反复出现多饮多食多尿，伴有体重明显下降。一年前确诊为型糖尿病，医嘱其用胰岛素治疗。但患者及家属由于自身原因，拒绝胰岛素治疗。一直服用“中药”（主要是双胍类降糖药和中药参合而成），未定期检测血糖，一直未重视。服药后，自觉食量有所下降，但仍有反复多饮多尿。四天前开始出现食量明显下降，伴有咽痛、发热，一天前突发腹痛、全身乏力，伴有口干及呼吸费力。在当地医院以腹痛待查治疗。今一小时前嗜睡，由120急诊送入。,病例分析,既往史： 患1型糖尿病1年，未规则治疗，血糖控制不详。否认结核肝炎等病史，否认药物食物过敏史。个人史：原籍出生并长大，否认烟酒嗜好。家族史： 否认家族中有类似病史。体格检查： T 37.5 、R 12次/分、P161次/分、 BP 145/80mmHg嗜睡状，呼吸深慢，全身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等圆等大，D3MM,对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺呼吸音粗。未闻及干湿性罗音。心界不大，HR162次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力4级。,病例分析,辅助检查GLU 23.6mmol/L, K+5.8mmol/L, CO2CP 1.8mmol/L ,血常规：WBC 22.3X109L ，血气分析 PH 6.92、PCO2 14 PO2 132。 尿常规 GLU 2+ , KET 2+初步诊断：糖尿病酮症酸中毒,病例分析,处理1.半卧位，吸氧。2.立即开通静脉通道，起初采用双通道输液，转入后给予三通道快速输液。一管为 NS 250ml +RI 30u ,以每小时40滴静脉滴注，一管为 NS 500ml，第三管为林格氏液。3.启用 胰岛素泵 NS30ML+RI30U, 以每小时4ml 泵入。4.5%碳酸氢钠125ml静滴。维持3管快速补液。5.第一小时补液达1500ml 以上。6.1小时后复查血糖 19.8mmol/L,尿量逐渐增多。同时复查血气 PH 7.12。7.第二小时，患者意识逐渐转清。复查电解质： K4.6MMOL/L, GLU 17.8MMOL/L,胰岛素泵改为每小时2ml泵入。,病例分析,8.第三个小时，估计液体总入量达3500以上，复测血糖 15.9MMOL/L，患者口干有所改善，尿量增多，心率逐渐下降至110次/分。开始给予补钾。9.复测血气 PH 7.23 .症状明显改善。血糖下降至