麻醉药协同作用在全麻中的应用

麻醉药协同作用在吸入全麻中的应用,一个完整的全麻过程,由于肌松药的广泛应用，对于肌松的问题另篇讨论本节的内容重点讨论镇痛药和镇静药的协同作用，特别是阿片类镇痛药和吸入麻醉药之间的协同作用。,经典的静脉复合全麻,异丙酚,阿片类镇痛药,镇痛作用,镇静作用,吸入麻醉药,镇痛作用,镇静作用,吸入麻醉药Context-Sensitive Half-Times,吸入麻醉药Context-Sensitive Half-Times,吸入麻醉药Context-Sensitive Half-Times,吸入麻醉药Context-Sensitive Half-Times的特征,当vessel-rich group 麻醉药浓度下降50%时，各种麻醉药间无明显差异，且下降速度很快。当麻醉药浓度下降80%、90%是，药物之间有明显差异，药物不同下降时间不同。,七氟烷特征参数,MACawake： 0.620.03（vol%）（0.34MAC）MACawake5 0.68 vol%MAC： 1.840.08 （ vol %）MAC95： 2.21% vol % （1.2MAC）MACbar： 4.15（95% CI, 3.404.89 vol%)MACbar95：6.26 vol %,七氟烷特征参数,50%,80%,90%,对于吸入麻醉药而言，若浓度下降50%就能低于MACawake，各类麻醉药都能在较短时间内清醒，并且麻醉时间的影响较小。,吸入麻醉的麻醉药浓度通常以MAC95或者以1.3MAC为目标值，这个值远大于降低50%能低于MACawake的值。一般认为浓度大于MACawake加2倍的标准差即可使95%的患者保持睡眠状态，如七氟烷的MACawake50.62+20.03=0.68,如果将麻醉中的药物浓度维持在略高于95%的病人能够保持睡眠状态，而低于2倍MACawake,那么麻醉恢复时间会很短，麻醉药所体现的副作用最小。然而单纯的吸入麻醉这样的浓度是不足以满足手术需要的，必须辅以阿片类镇痛药。辅以阿片类镇痛药的浓度应当是把MAC95降到这一浓度。,七氟烷1MACawake瑞米芬太尼对体动的影响,七氟烷1MACawake瑞米芬太尼对心血管的影响,上图显示：成人在吸入1MACawake七氟烷时达到50(95)%抑制体动的瑞米芬太尼输注量为0.1(0.2)0.02g /kg/min儿童在在吸入1MACawake七氟烷时达到50(95)%抑制体动的瑞米芬太尼输注量为0.22（0.46）0.03g/kg/min,成人在吸入1MACawake七氟烷时达到50(95)%抑制心血管反应的瑞米芬太尼输注量为0.11(0.2)0.02g /kg/min儿童在在吸入1MACawake七氟烷时达到50(95)%抑制体动的瑞米芬太尼输注量为0.27（0.62）0.06g/kg/min,两者的差别主要是由于瑞米芬太尼在成人和儿童的药代动力学的差异，成人的分布体积为300400 ml/kg，清除率为4060ml/kg/min。儿童的分布体积为234.8110.0 ml/kg，清除率为69.4 21.8 mlkgmin。,在用传统的以体重基础的瑞米芬太尼输注时可很容易达到血浆浓度。1g/kg在60-s完成，以0.03g/kg/min连续输注可达到1ng/ml血浆浓度， 0.12g/kg/min连续输注可达到3ng/ml血浆浓度.,Andrea Albertin, M.D.,在试验中得出类似的结论,Effects of Two Target-controlled Concentrations (1 and 3 ng/ml) of Remifentanil on MACBAR of Sevoflurane Andrea Albertin, M.D.,* Andrea Casati, M.D.,* Piercarlo Bergonzi, M.D., Greta Fano, M.D., Giorgio Torri, M.D. 当瑞米芬太尼血浆靶浓度为1ng/ml时，七氟烷MACBAR降低60%，当靶浓度为3ng/ml时，七氟烷MACBAR进一步降低30%。,七氟烷与芬太尼的协同应用,The Effect of Fentanyl on Sevoflurane Requirements for Somatic and Sympathetic Responses to Surgical IncisionKatoh, Takasumi MD; Kobayashi, Syunji MD; Suzuki, Akira MD; Iwamoto, Tatsuaki MD; Bito, Hiromichi MD; Ikeda, Kazuyuki MD, FRCA,Anesthesiology:February 1999 - Volume 90 - Issue 2 - p 398405,七氟烷与芬太尼的协同应用,Anesthesiology:February 1999 - Volume 90 - Issue 2 - p 398405,The Effect of Fentanyl on Sevoflurane Requirements for Somatic and Sympathetic Responses to Surgical IncisionKatoh, Takasumi MD; Kobayashi, Syunji MD; Suzuki, Akira MD; Iwamoto, Tatsuaki MD; Bito, Hiromichi MD; Ikeda, Kazuyuki MD, FRCA,试验显示：在芬太尼血浆浓度为2g/ml时MAC95降至1倍的MACawake。芬太尼血浆浓度为3g/ml时， MAC-BAR95降至1倍的MACawake。,从上述的试验中可以得出芬太尼血浆浓度为4.4 ng/ml时，七氟烷的MACBAR下降99%；瑞米芬太尼的血浆浓度为3 ng/ml时，七氟烷的MACBAR下降92%。两者之间的强度比是1:1.2。,阿片类镇痛药的强度比见下表,瑞米芬太尼对异氟烷MAC的影响,瑞米芬太尼对异氟烷影响的关系表,异氟烷的MACawake为0.4-0.5%，MACawake5 5.85%异氟烷的MACBARwas 1.72% =1.32MACMAC 1.3%当瑞米芬太尼血浆浓度为1ng/ml，MACBAR降低为1.014%，接近1倍MACawake。当瑞米芬太尼血浆浓度为1.5ng/ml， MACBAR降低为0.8%,A sufentanil plasma concentration of 0.145 ng ml1 (95% confidence limits 0.04, 0.26 ng