冠心病的分类及危险分层.ppt

冠心病的分类及危险分层 冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronaryatheroscleroticheartdisease CHD 定义 冠状动脉粥样硬化 血管腔狭窄 阻塞 痉挛 心肌缺血 缺氧 坏死引起的心脏病 简称冠心病 缺血性心脏病 缺血性心脏病 冠心病 的分类 冠心病 慢性冠脉病 CAD 急性冠脉综合征 ACS 稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛 如X综合征 无症状性心肌缺血 隐匿性心肌病 缺血性心力衰竭 缺血性心肌病 不稳定型心绞痛 UA 非ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI ST段抬高型心肌梗死 STEMI 猝死 1979年WHO将CHD分为五型 隐匿性冠心病 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死近年趋向于根据发病特点和治疗原则不同 分为 慢性冠脉病 1 稳定型心绞痛2 冠脉正常的心绞痛 X综合征 3 无症状性心肌缺血4 缺血性心肌病 1 稳定型心绞痛 定义 亦称稳定型劳力性心绞痛 是在冠脉固定性狭窄的基础上 心肌负荷增加引起心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧的临床综合征 疼痛产生机理 无氧代谢产物 乳酸 多肽类物质 刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘 经胸交感神经节 大脑 临床表现 发作性胸痛 胸闷 主要临床表现部位 胸骨体上段或中段或心前区 手掌范围大小性质 压迫感 发闷或紧缩感 但不像针刺或刀扎样锐性痛持续时间 多为3 5min 一般不少于1min 不超过15min诱因 劳力 情绪激动 饱餐 寒冷 吸烟等缓解因素 休息或含服硝酸甘油后1 2分钟缓解伴面色苍白 出冷汗 血压升高 心率增快 稳定型心绞痛临床表现 部位放射部位 常放射至左肩 左臂内侧达无名指和小指 或至颈 咽或下颌部 辅助检查 1 心电图 心肌缺血 相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移 发作间歇恢复正常 静息心电图 多无异常发作时心电图 ST段压低 0 1mv 发作缓解后恢复 有时T波倒置 平时T波持续倒置的患者 发作时可变为直立 假性正常化 运动负荷试验 运动中出现典型心绞痛 心电图示ST段水平或下斜型压低 0 1mv J点后60 80ms 持续2min为运动试验阳性标准 24hHolter 可发现ST T改变和各种心律失常 辅助检查 2 放射性核素检查 201TI 和99mTc 被正常心肌细胞摄取 冠脉供血不足区域摄取核素能力减低出现灌注缺损表现 基本不做 冠状动脉造影 诊断和治疗 金标准胸片 UCG 一般正常 无特异性CTA 用于大致判断冠脉管腔的狭窄程度和管壁钙化情况 心绞痛分级 根据加拿大心血管病学会 CCS 分级 级 一般体力活动 如步行和登楼 不受限 仅在强 快或持续用力时发生心绞痛 级 一般体力活动轻度受限 快步 饭后 寒冷或刮风中 精神应激或醒后数小时内发作心绞痛 一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限 级 一般体力活动时发生心绞痛 一般情况下平地步行200m 或登楼一层引起心绞痛 级 静息状态下可发生心绞痛 2 冠脉正常的心绞痛 x综合征 定义 X综合征是指具有劳力性心绞痛或心绞痛样不适的症状 运动平板试验有ST段压低等心肌缺血的证据 而CAG无异常表现 特点 病因不清 以绝经期前女性多见 心电图可正常 也可有非特异性ST T改变 注 此类患者占因胸痛而行冠脉造影检查患者总数的10 30 3 无症状性心肌缺血 定义 无临床症状 但客观检查有心肌缺血表现的冠心病 特点 心电图有ST段压低 T波倒置等或放射性核素心肌显像示心肌缺血表现 可认为是早期的冠心病 可突然转变为心绞痛或MI 亦可演变为缺血性心肌病 4 缺血性心肌病 病理基础 心肌纤维化 为心肌的血供长期不足 心肌萎缩或大面积MI后 纤维组织增生所致 临床特点 心脏逐渐扩大 发生心律失常和心力衰竭 ECG 可见心律失常 ST段压低 T波低平或倒置 QT间期延长 QRS波群电压低等 UCG 室壁运动异常 EF 40 放射性核素检查示 心肌缺血和室壁运动异常 亦称缺血性心力衰竭 ACS 是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上 继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组临床综合征 急性冠脉综合征 ACS 不稳定型心绞痛 UA 非ST段抬高性心肌梗死 NSTMI ST段抬高性心肌梗死 STMI 猝死 急性冠脉综合征 非ST段抬高 ST段抬高 不稳定型心绞痛 非Q波心肌梗死Q波心肌梗死 非ST段抬高的心梗 血管完全闭塞 心肌酶谱 CK MB或肌钙蛋白 肌钙蛋白升高或不升高 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征 ST段持续抬高的急性冠脉综合征 血管未完全闭塞 不稳定心绞痛 非ST段抬高心梗 ST段抬高心梗 心电图 血管腔 诊断 预后严重性 猝死 进展为ST段抬高心梗 ACS UA NSTEMI临床表现 NSTE ACS替代不稳定型心绞痛和NSTEMI2014版非ST段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南强调不稳定型心绞痛和NSTEMI在病理生理方面是连续的 其临床表现无根本差异 ACS UA NSTEMI临床表现 1 根据临床表现可将UA分为以下3种 静息型心绞痛 心绞痛发作于休息时 持续时间通常在20min以上 初发型心绞痛 1个月内新发心绞痛 很轻的体力活动可诱发 疼痛分级在III级以上 恶化型心绞痛 既往有心绞痛病史 近1个月内心绞痛恶化加重 发作次数频繁 时间延长或痛阈降低 变异性心绞痛也是UA的一种特殊类型 发病机制为冠脉痉挛 其特点是静息心绞痛 一过性ST段抬高 多数自行缓解 不演变为心肌梗死 但少数可演变成心肌梗死 ACS UA NSTEMI临床表现 NSTEMI的临床表现与UA相似 但是比UA更严重 持续时间更长 UA可发展为NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死 2 体征 多不明显 高危患者可有肺部啰音或原有啰音增加 S3 心动过速或心动过缓 及二尖瓣关闭不全等 ACS UA NSTEMI临床表现 3 ECG表现 ST T动态变化是UA NSTEMI最可靠的心电图表现 静息心电图 可出现2个或更多的相邻导联ST段下移 0 1mV 静息状态下症状发作时记录到一过性ST段改变 症状缓解后ST段缺血改变改善 或者发作时倒置T波呈伪性改善 假性正常化 发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值 提示急性心肌缺血 并高度提示可能是严重冠状动脉疾病 发作时心电图 胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变 多提示左前降支严重狭窄 心肌缺血发作时偶有一过性束支阻滞 持续性ST段抬高是心肌梗死心电图特征性改变 变异性心绞痛ST段常呈一过性抬高 注 UA NSTEMI主要区别 是否检测到血中心肌损伤标记物 NSTEMI UA的TIMI危险评分 UA严重程度分级 Braunwald分级 NSTE ACS早期危险分层 ASC 急性心肌梗死 acutemyocardialinfarction AMI 定义 冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死 心肌梗死定义 心肌严重持久缺血 冠脉血供急剧中断 心肌缺血性坏死 病因 基本病因 冠状动脉粥样硬化 血管腔严重狭窄 血栓形成 侧支循环不充分 少见病因 冠状动脉痉挛 栓塞 炎症 先天性畸形 心肌梗死临床表现 1 症状 疼痛 胸痛 第一症状 比心绞痛更严重全身症状 出汗 HR T WBC ESR 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛 呃逆心律失常 室性心律失常 前壁房室传导阻滞 下壁休克 疼痛引起周围血管扩张 血容量不足 心肌坏死 收缩力 心衰 左心衰竭 右心衰竭 24h内最多见 室性心律失常 心肌梗死临床表现 2 体征 心界扩大心率加快心律失常S1减弱心包摩擦音心尖部SM全身表现 心肌梗死辅助检查 1 缺血区T波倒置损伤区ST段弓背向上抬高坏死区病理性Q波 ECG特征性改变 心电图 动态性改变 早期仅有T波高尖随之ST段抬高 弓背向上形成单相曲线数小时后出现病理性Q波数天后ST段下降至基线水平 T波导置仅残留病理性Q波 ECG定位诊断 实验室检查 起病初WBC N ESR 嗜酸性粒细胞减少 心肌坏死标记物 心肌坏死标记物的测定应综合评价 肌红蛋白在AMI后出现最早 十分敏感 但特异性不高 cTnI和cTnT特异性高 出现延迟 症状出现6h内阴性 6h后应再复查 CK MB敏感性不如肌钙蛋白 对早期 4h 及再梗死有独特价值 心肌梗死辅助检查 超声心动 了解心室壁的运动 左心室射血分数 心腔大小 有无乳头肌功能失调 有无附壁血栓 心包积液 放射性核素检查 目前可采用PET观察心肌代谢变化 判断心肌的存活性 缺点 辐射 价格昂贵 AMI心功能分级 Killip分级 级 尚无明显心力衰竭 级 有左心衰竭 但肺部啰音50 级 心源性休克 心肌梗死分期 根据ECG分期 超急性期 AMI数分钟后 T波高尖 后迅速出现ST段斜型抬高急性期 AMI后数小时 数日 ST弓背向上抬高逐渐下降 T波随之变为倒置 并逐渐加深 出现Q波亚急性期 ST段恢复正常 T波倒置较深逐渐变浅 Q波陈旧期 ST段和T波正常 仅残留病理性Q波 STEMI的TIMI危险评分 注 TIMI 心肌梗溶栓试验 该实验认为评分和30天和1年的死亡率有较好的相关性 从而针对该评分 选择最佳治疗方案 GRACE分层 ACS GRACE危险评分方法 GRACE分层 ACS GRACE危险评分方法 为什么进行危险分层 迅速评估A