分娩镇痛临床应用探讨

分娩镇痛临床应用探讨,首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科岳剑宁,剧烈产痛的危害,产痛可导致产妇情绪紧张、焦虑、进食减少，宫缩乏力引起产程延长；产妇过度通气、耗氧量增加，引起胎儿低氧血症和酸中毒；产妇肾上腺素升高、抑制子宫收缩或产生不规律宫缩，导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等。,减轻分娩痛可以提高母婴安全性,分娩疼痛的程度,50%的产妇分娩时感受到剧烈疼痛，难以忍受(其中20%的产妇感到极其严重的疼痛，甚至达到“痛不欲生”的地步；15%的产妇分娩时有轻微的疼痛感觉。35%的产妇感受到中等程度的疼痛，还可以忍受。,麻醉镇痛法,椎管内阻滞镇痛静脉镇痛吸入镇痛,椎管内镇痛对产程和分娩方式的影响,剖宫产率：有争议，产妇选择偏倚、难产诊断依据、剖腹产指征等。目前RCT荟萃分析结果显示，硬膜外镇痛不会增加剖宫产率。第一产程：报道不一，相似 、缩短或延长第二产程：大部分RCT和荟萃分析显示，可延长器械助产率：RCT和观察性研究示器械助产率增加药物助产率：硬膜外可增加催产素量 Leighton BL AmJ Obstet Gynecol 2002;186:S69 Lieberman E AmJ Obstet Gynecol 2002;186:S31Zhang J AmJ Obstet Gynecol 2001;185:128Zhang J AmJ Obstet Gynecol 1999;180:970Halpern SH JAMA 1998;280:2105,对宫缩的影响,减弱宫缩，宫缩间歇延长？患者主观感觉客观存在加强、规律、协调宫缩？类似潜伏期肌肉注射杜冷丁的作用。,第一产程停滞危险因素,主要因素：羊膜早破 (OR = 3.8, 95% CI 3.2-4.5)初产妇 (OR = 3.8, 95% CI 3.3-4.3)引产 (OR = 3.3, 95% CI 2.9-3.7)产妇年龄 35 (OR = 3.0, 95% CI 2.6-3.6)次要因素：婴儿体重 4Kg (OR = 2.2, 95% CI 1.8-2.7) 妊娠高血压 (OR = 2.1, 95% CI 1.8-2.6)羊水过多 (OR = 1.9, 95% CI 1.5-2.3)硬膜外镇痛 (OR = 1.6, 95% CI 1.4-1.8) 妊娠期糖尿病 (OR = 1.4, 95% CI 1.1-1.7). 1988-1999，92918例，1196（1.3%）第一产程停滞Acta Obstet Gynecol Scand 2002 Mar;81(3):222-6,第二产程胎头下降停滞危险因素,主要因素：初产妇 (OR = 7.8, 95% CI 6.9-7.8)婴儿体重 4Kg (OR = 2.3, 95% CI 1.9-2.8) 硬膜外镇痛 (OR = 1.8, 95% CI 1.6-2.0)羊水过多 (OR = 1.6, 95% CI 1.3-2.0)妊娠高血压 (OR = 1.5, 95% CI 1.3-1.8)妊娠期糖尿病 (OR = 1.5, 95% CI 1.2-1.8)次要因素：男性婴儿(OR = 1.4, 95% CI 1.2-1.5)羊膜早破 (OR = 1.3, 95% CI 1.06-1.4)催产 (OR = 1.2, 95% CI 1.02-1.4) 1988-1999，93266例，1545（1.7%）例胎头下降停滞Int J Gynaecol Obstet 2002 Apr;77(1):7-14,对胎儿安全性的影响,目前尚未见到明显循证医学证据证明椎管内分娩镇痛对胎儿安全性造成明显影响的研究报道。,分娩镇痛副作用,一过性胎心改变轻度镇静、嗜睡瘙痒恶心、呕吐尿潴留体温升高低血压运动阻滞,No Free Lunch on Labor analgesia,明显缓解疼痛解除焦虑紧张减少疼痛引起 的心脏负荷加速第一产程？增加分娩过程的参与感和满意度,第二产程延长硬膜外相关并发症助产率?催产素?,硬膜外镇痛优点,硬膜外镇痛缺点,对椎管内分娩镇痛的思考,哪些产妇需要？什么时间开始？什么时间停止？我们的态度？发展的方向？,总结,硬膜外镇痛是目前效果较确切和比较安全的方法，可以推广。,北京妇产医院分娩镇痛的开展,我院现行的椎管内分娩镇痛方法,腰-硬联合麻醉（CSEA）+病人自控硬膜外镇痛（PCEA）单纯硬膜外麻醉（EDA）+病人自控硬膜外镇痛（PCEA）,PCA泵,百特电子泵一次性注射泵“全自动”,蛛网膜下腔给药,舒芬太尼5-10ug舒芬太尼5ug+罗哌卡因2mg罗哌卡因3mg布比卡因2-2.5mg芬太尼20-30ug,硬膜外腔首次给药,混合液10mL:0.1%0.15%罗哌卡因+舒芬太尼5ug或芬太尼20ug混合液10mL:0.06%0.1%布比卡因+舒芬太尼5ug或芬太尼20ug1%利多卡因5mL？,PCEA泵内混合液配制,0.1%罗哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼；0.1%罗哌卡因+2ug/ml芬太尼。0.06%0.08%布比卡因+ 0.5ug/ml舒芬太尼或2ug/ml芬太尼,PCEA给药模式,1.单纯PCA：无背景输注，单次按压给药，每次5ml，锁定时间10min，宫口开全时停止按压，胎儿娩出后可用于侧切刀口缝合镇痛； 2.BASEL+PCA：背景输注6ml/h，单次按压给药，每次6ml，锁定时间15min，宫口开全时关泵，胎儿娩出后重新开泵可用于侧切刀口缝合镇痛；3.一次性注射泵：背景输注5ml/h，单次按压给药，每次0.5ml，锁定时间15min。,我们的一点研究体会,源于已完成的一些观察,舒芬太尼鞘内注射加病人自控镇痛用于潜伏期分娩镇痛的可行性研究,北京妇产医院麻醉科 岳剑宁徐铭军景晨萌,镇痛相关指标,表1PCEA相关指标 (s)观察指标 E组A组镇痛使用时间(min) 297+168* 193+97鞘内给药维持时间(min) 75+20 73+24罗哌卡因用量(mg) 38.4+24.4* 23.1+13.3单位时间罗哌卡因用量(mg/h)8.1+3.9 7.4+4.1舒芬太尼用量(g) 29.1+12.1* 20.9+7.1单位时间舒芬太尼用量(g/h) 7.1+3.07.2+2.6PCA有效按压次数（I） 7.4+4.8* 4.4+2.5PCA总按压次数（A）11.1+8.4* 6.3+4.1与A组相比，*P0.01,镇痛效果评价,表2VAS评分动态观察(xs)观察指标E组A组C组镇痛前VAS 96+7*95+8* 64+16镇痛后5minVAS 56+1557+18 64+16镇痛后10minVAS 29+23*32+22* 64+16镇痛后30minVAS 10+15* 15+15* 66+15镇痛后60minVAS 7+11* 11+11* 79+12镇痛后120minVAS11+17* 12+10*86+12镇痛后宫口7-8cmVAS 20+18* 23+20*94+8镇痛后宫口开全VAS 23+25* 17+14* 83+14镇痛显效时间(min) 13.7+8.6 14.8+9.6与C组比较，*P0.01；与镇痛前比较，P0.01,产程、催产素使用情况,表3产程、催产素使用总量及时间(xs)观察项目E组A组C组潜伏期(min)397+160370+126415+167活跃期(min)247+118294+117* 219+80第一产程(min)643+242661+177642+193第二产程(min)69+30* 64+2850+23第三产程(min)10+109+78+4总产程(min)722+254730+181698+204催产素使用时间(min)233+194249+199156+147催产素使用总量(u)1.61+1.59 1.67+1.67 0.94+1.93与C组比较，*P0.05,分娩方式,表4分娩方式 ()分娩方式E组A组C组自然分娩28(70.0%) 25(62.5%) 31(77.5%)产钳助娩5(12.5%) 7(17.5%) 1(2.5%)剖宫产7(17.5%)*8(20.0%) 8(20.0%)与C组比较，*P0.05,宫缩情况,表5宫缩持续时间、间隔时间观察(s)观察分组镇痛前镇痛后项目5min 10min 30min 60min 120min 宫口开7-8cm宫口开全宫缩E组30+4 30+4 30+3 30+3 31+4 32+4 33+5 34+5*持续A组31+4* 31+4* 31+4* 31+4* 31+6 32+5 33+5 32+4*时间C组28+5 28+5 28+5 28+5 31+5 34+7 36+5 37+5(s)宫缩E组 182+47* 185+47* 187+49* 181+47* 175+43 169+45 153+44 140+34间隔A组 162+39* 166+36* 170+37* 169+44* 164+45* 152+29* 144+25 144+29时间C组 238+63 235+62 237+64 227+61 193+39 182+37 163+34 155+34(s)与C组比较，*P0.05，* P0.01,新生儿相关指标,表6新生儿相关指标 (xs，)观察项目E组A组C组Apgar评分1min 9.28+1.11*9.57+0.879.88+0.56 5min 9.85+0.43 9.93+0.35 10+0 10min9.98+0.16 9.98+0.16 10+0胎儿宫内窘迫13(32.5%) 15(37.5%)15(37.5%)新生儿窒息4(10.0%)2(5.0%) 1(2.5%)与C组比较，*P0.05,不良反应,E组 A组 C组瘙痒36(90%)32(80%)尿潴留8(20%) 9(22.5%) 4(10%)恶心11(27.5%) 6(15%)5(12.5%)呕吐9(27.5%) * 5(15%)2(5%)与C组比较，*P0.05,谢谢