医保DRG与DIP付费差异

专题汇报医保DRG与DIP付费差异按病种付费·两种逻辑·管理应对时间2026年课程导览01付费逻辑从按项目到按病种02机制差异分组与结算对比03政策动态3.0版分组方案04管理落地医院应对策略章节付费逻辑从按项目付费到按病种付费01从按项目到按病种DRG与DIP同属按病种付费，区别在于“打包”的具体算账方式。按项目付费检查、药品、耗材逐项累加，做多赚多。按病种付费临床相似、资源消耗相近的病例归入一组，按组设定统一支付标准，向医院打包付费。诱发过度检查、大处方、重复住院，资源浪费、基金承压多开多得标准内结余留用，超支自行承担——由“多开多得”转为“控成本也能增收”控成本增收改革铺开与全覆盖01改革起点试点起步2019年启动按病种付费试点，30个城市开展DRG、71个城市开展DIP。02改革关键节点全面落地2021年底101个试点城市实际付费；2024年底实现统筹地区、医疗机构、出院结算病例、住院基金支出“全覆盖”。03改革进展持续扩面2025年按病种付费人次占医保出院总人次

91.8%。04制度改革方案迭代1.0版（2019）→2.0版（2024年7月），确立原则上每两年调整一次。05改革格局地区分布全国约一半统筹地区采用DRG、一半采用DIP；天津、上海兼有两种模式。章节机制差异分组逻辑与结算机制的根本不同02DRG：临床规则自上而下专家先定临床规则框架，病例再落入对应病组01分组依据主要诊断、合并症与并发症（CC/MCC）、手术操作、年龄，经分组器生成DRG代码。02CHS-DRG四级结构26

个主要诊断大类（MDC）核心疾病诊断相关组（ADRG）结合并发症与年龄，细分至最终

DRG组按资源消耗确定权重03付费公式总支付额=DRG权重

×

费率。同一病组按固定标准结算，实际花费不影响支付额。入院前基本确定，实际花费不影响支付额DRG结算：一口价与盈亏DRG344组，权重1.2，费率5000元→医保定额支付6000元盈亏两条路实际花费

5500元→结余

500元，留用实际花费

7000元→超支

1000元，自担机制传导倒逼优化临床路径缩短住院日减少不必要化验用药权重逻辑权重越高，支付额越高冠状动脉搭桥术权重通常高于单纯肺炎组结算框架总额预算下按点数法分配年终以总点数与基金总额折算每点价值后结算DIP：大数据自下而上分组逻辑相反DRG提前定好一口价的套餐DIP工分制，先记分，年终统一算账自下而上聚类机制按主要诊断+主要治疗操作对真实病例穷举与聚类，形成病种组合并赋予固定分值特点依托区域海量住院历史数据，无需预先设定标准框架数据支撑平台依托国家医保信息平台采集数据支撑分组规模2023至2024年约3.9亿条数据组别特征数量远多于DRG，可达数千组细分细分到具体手术方式，病案编码容错率相对更高DIP结算：分值乘点值风险提示风险点值不固定：区域内医院大量收治轻症推高总分值，总预算不变，每分值金额被稀释结算公式医院医保收入=本院病例总分值

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当年点值点值怎么定区域年度基金总预算

÷

全区总分值总预算1亿元，总分值1000万分→换算：1分值=10元单例盈亏腹腔镜阑尾炎切除术·分值1800分对应收益18000元成本14000元·盈利+4000元成本21000元·亏损-3000元一张表看懂核心差异分组逻辑相反：DRG自上而下靠临床规则预设，DIP自下而上靠大数据聚类结算方式不同：DRG每组固定价格入院前明确，DIP固定分值期末才知点值落地门槛有别：DRG病案编码要求极高适合三级医院，DIP容错率更高适合二级与县级医院对比维度DRGDIP分组逻辑自上而下，临床规则预设自下而上，大数据聚类分组依据诊断+操作+年龄+合并症主要诊断+主要操作组别规模数百个标准化病组数千个病种组合支付标准每组固定价格，入院前明确固定分值，期末定点值调整周期1-3年，灵活性较低数据反馈，响应更快病案要求编码能力要求极高容错率相对更高适用医院三级医院、病案扎实者二级医院、县级医院章节政策动态3.0版分组方案要点033.0版分组方案落地切换时间表2026年12月31日前：完成切换准备2027年3月底前：落地应用DRG延续26个MDC框架ADRG核心分组：409组→492组细分组：634组→825组新增康复、疼痛等学科组；细分高难度联合手术与单双侧手术DIP核心病种库：9520组→5125组覆盖病例数：反升至95%基层病种与创新支持病基层病种首立首推国家层面首次推荐158个基层病种，供地方参考DRG31个病种DIP127个病种付同病同付统一标准同一统筹区内，不同等级医疗机构收治同一基层病种，执行相同支付标准政策导向引导常见病、多发病在县域和基层首诊技创新技术单列机器人DRG形成

9个伴机器人辅助手术组；DIP在膝关节病、腰椎骨盆骨折、股骨颈骨折等病种中单独成组细分小于6岁和大于等于70岁病例单独细分，约占DRG总病例十分之一无痛分娩获

3个独立分组新创新技术单列机器人DRG形成

9个伴机器人辅助手术组；DIP在膝关节病、腰椎骨盆骨折、股骨颈骨折等病种中单独成组细分小于6岁和大于等于70岁病例单独细分，约占DRG总病例十分之一无痛分娩获

3个独立分组特例单议与政策定调数据型内容页，聚焦DIP/DRG改革支付标准与管理要求3.0版将DIP特例单议比例由2.0版的5‰上调至1%，DRG维持5%以内，为复杂病例留出支付通道。2025年审核实况267.4万例全国申请232.4万例审核通过86.9%通过率644.73亿元基金支出通过病例次均支出2.77万元官方定调病种支付标准是历史数据形成的费用“均值”，不是对每个病例的硬性“限额”，改革不是医保的“控费”手段。管理红线不得将支付标准与医务人员绩效工资简单挂钩，不得将“超支”部分转嫁医生、损害患者正当权益。为复杂病例留出支付通道，保障改革公平可持续。章节管理落地医院管理者的应对策略04收入逻辑与成本底盘收入封顶背景下，成本管控成为适应付费方式的关键收入端：打包定价，封顶运行付费逻辑从“做多赚多”转为打包定价、结余留用、超支不补2025年全国医院次均住院费用9768.9元同比-1.0%-3.0%三级次均住院费20.4%→19.1%住院药费占比成本端：床位从资产变负担2025年三级医院病床使用率88.3%较2024年-1.3个百分点出院者平均住院日8.0日（降至）病床使用率与住院日双降，床位由运营资产转为固定成本负担管理转向收入封顶背景下，成本管控成为适应付费方式的关键必须从盲目控费转向算清成本账：识别药耗、可控成本、直接成本等环节的成本黑洞。绩效与临床路径重构绩效导向转向成本与难度考核指标DRG病组成本、CMI值、药耗占比激励规则结余病种奖励，超支病种扣减绩效专项激励设CMI提升奖，鼓励收治疑难重症临床路径同步标准化推动标准化诊疗，缩短住院日，减少不必要检查与用药。改革成效连云港市三级医院CMI值上升约24个百分点新疆三级医疗机构CMI指数由1.21提升到1.58红线约束不得将支付标准作为限额对科室或医务人员考核结余留用资金可作为医疗机构业务性收入分级诊疗下的新定位病源正在分层——常见病加速下沉，三级医院向上突围，县域承接分流，民营医院压力最大。病源正在分层，分级诊疗下的新定位由此展开三级医院：向上突围聚焦疑难重症和高权重病种，提升CMI以匹配更高支付空间；外科手术集中于三、四级手术。县级医院：承接分流DIP的容错率与本地化数据更契合其病案基础，可在常见病规范诊疗上承接分流。民营医院：压力最大医保拒付率约为公立医院的3