局部晚期NSCLC的治疗现状综述

局部晚期NSCLC的治疗现状综述,唐都医院肿瘤中心张贺龙,内容,局部晚期NSCLC的概述局部晚期NSCLC的治疗,内容,局部晚期NSCLC的概述局部晚期NSCLC的治疗,局部晚期NSCLC的范围,NCCN，ESMO，中国共识：局部晚期非小细胞肺癌（LANSCLC）是指已伴有纵隔淋巴结或锁骨上淋巴结（N23）转移、侵犯肺尖部和纵隔重要结构（T4），用现有检查方法未发现远处转移的NSCLC。,局部晚期NSCLC特点,具高度异质性。包括A 期和B 期肺癌。 (T4N0-3,T3N1-3, T1a-2bN2-3)临床上对 III 期 NSCLC 的治疗存在很多争论。局部晚期（ III 期）NSCLC ，是介于手术治疗为主的早期（III 期）NSCLC 和系统化疗、靶向治疗为主的晚期（IV 期）NSCLC 之间。,Toyokawa G , et al. Clin Lung Cancer. 2015 Jan;16(1):6-14.,在2015年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的期 NSCLC 共识，对我国的临床实践具有重要的借鉴意义。,局部晚期NSCLC治疗原则及分类,根据其可切除性划分为：可切除、潜在可切除（不完全切除可能性较大）或不可切除可切除。根据肿瘤侵犯解剖学范围精细分类：,Eberhardt WE, et al. Ann Oncol. 2015 Aug;26(8):1573-88.,内容,局部晚期NSCLC的概述局部晚期NSCLC的治疗,局部晚期NSCLC治疗指南或共识,NCCN指南：目前无针对局部晚期NSCLC治疗的单独指南。ESMO指南：根据欧洲多个国家的临床实际情况，2015年更新。中国共识：符合中国国情，长期未更新（2002版）。,局部晚期NSCLC治疗原则,指南与共识强调局部晚期NSCLC的治疗需要在较大的医学中心进行，治疗策略必须由高水平多学科团队共同讨论制定，包括呼吸科、胸部肿瘤内科、胸外科、放疗科。心肺功能对包括手术和放疗在内的多学科治疗决策的制定具有意义。由于任何以治愈为目的的积极治疗策略均需对毒性/发病/死亡的潜在风险和潜在获益进行平衡，因此，共病具有至关重要的意义。对于以治愈为目的的治疗，患者应能够接受以铂类为基础的化疗（首选顺铂）。,2015 EMSO共识：局部晚期NSCLC治疗步骤,Eberhardt WE, et al. Ann Oncol. 2015 Aug;26(8):1573-88.,化疗推荐,顺铂或卡铂与放疗联合 当无禁忌症时，在 III 期 NSCLC 中与放疗联合的最佳化疗应以顺铂为基础。目前尚无确定性结论支持将单药卡铂作为放疗的增敏剂 。化疗联合 大部分对同时放化疗和序贯应用进行比较的研究采用了顺铂+依托泊苷或顺铂+长春花碱（典型：顺铂+长春瑞滨）。目前尚无应用紫杉醇/卡铂方案的对比性 III 期试验。在围手术期应用时，基于顺铂的联合治疗可在无禁忌症时被视为可选治疗之一。化疗周期数 在 III 期疾病放化疗策略中，应给予 24 周期并行化疗 。目前尚无诱导或巩固化疗的证据。在围手术期情况下，推荐应用 34 周期基于顺铂的化疗 ；在辅助化疗中以总累计剂量至少为 300 mg/m2 顺铂为目标 。,放化疗的剂量选择,同期放化疗中剂量和分级 在同期放化疗中推荐将 6066 Gy 分为 3033 天、每日一次总治疗时间最多不应超过 7 周。在同期放化疗方案中，治疗加速等生物学强化并非标准方案 。序贯放化疗中的剂量和分割 加速放疗可实现颇具希望的转归。66 Gy 分 24 次应用为一种潜在放疗方案。术前放疗剂量 放化疗方案中标准术前放疗剂量应为常规分割 4050 Gy 或加速分割（每日两次应用）4045 Gy。选择性纵隔淋巴结照射 不推荐选择性纵隔淋巴结照射（非受累纵隔淋巴结预防性照射）。放疗技术 质量保证和剂量约束均为必需具备的条件 。,手术治疗,手术类型和范围 最佳手术治疗以完全切除为目标尽可能多的保留未受累肺实质，首选采用肺叶切除/袖式切除 。完全切除必须包括纵隔淋巴结系统探查。在选择性患者中，全肺切除必须实施，但应充分选择并限定在经验丰富的医疗中心内实施手术。与手术干预相关的术后死亡率 基于报告系列，肺叶切除术和全肺切除术后死亡率分别不应超过 2%-3% 和 3%-5% 。,不同III 期肺癌亚型,偶发性 IIIA（N2） 如果存在尽管实施了充分的纵隔分期操作，但 N2 病变仍仅在术中发现，则术后应继之以辅助化疗。在完全切除的情况下，不常规推荐附加行术后放疗，但其为个体风险评估后的可选疗法之一 。潜在可切除 IIIA（N2）期的术前诊断 可能的策略包括下述多个选项：诱导化疗继之以手术，诱导放化疗继之以手术，或并行确定性放化疗。目前尚无法做出推荐；然而，在任何复杂的多模式治疗策略决定中，富有经验的多学科小组均具有至关重要的意义。如果术前给予了单纯诱导化疗，则术后放疗并非为标准治疗方案，但可作为基于局部复发风险重要评估的可选方案之一。,潜在可切除 IIIA（N2）疾病和选择性 IIIB 期 在潜在可切除的上沟瘤中，同时性放化疗诱导继之以确定性手术为可选治疗之一 。在高度选择的病例和富有经验的医疗中心中，相同的策略可用于潜在可切除的 T3 或 T4 中央型肿瘤 。在上述两种情况下，手术均应在末次放疗后 4 周内实施 。不可切除 IIIA（N2）疾病和 IIIB 期患者 在