偏头痛的诊断和治疗

偏头痛的诊断和治疗Diagnosis and Treatment of Migraine,偏头痛的定义和分类偏头痛的病因和机制偏头痛的诊断偏头痛的防治特殊类型头痛,偏头痛（migraine）,偏头痛（migraine）是一种反复发作的，以一侧或双侧搏动性、中至重度头痛为特点的原发性头痛。可伴有恶心、呕吐，光、声或活动可加重头痛；安静环境、休息可缓解头痛；缓解期无异常。,流行病学,偏头痛的一年患病率： 西方国家较高 德国：28% 美国：8-12%； 日本：8% 中国大陆：12 男女患病比例为1:3平均每月发作24天10%的患者每周发作3天以上。,2,1046岁,偏头痛的危害,偏头痛增加缺血性卒中的危险偏头痛导致脑的结构病变偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关偏头痛与多种精神障碍相关其他：癫痫、认知2001年WHO将偏头痛定义为最易致残的慢性病,60的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的36倍 多数：多因子遗传 少数：常染色体显形遗传 家族性偏瘫型头痛（FHM）定位：ch19p13 其他位点：ch1q21-23，ch1q31,遗传易感性,偏头痛-病因,内分泌和代谢因素,偏头痛-病因,女性多于男性，经前期、经期多见妊娠期及绝经后发作减少或停止女性应用避孕药后发作加頻加重部分与服用血管扩张药物有关,偏头痛-病因,其他因素,情绪紧张、睡眠不足、饥饿、强光、噪音、气候变化均可诱发饮食因素：巧克力、奶酪等,偏头痛的发病机制,血管源性学说 神经源性学说 三叉神经血管学说,Granham和Wolff提出： 颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状，颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛产生。,血管源性学说,偏头痛-机制,先兆偏头痛 偏头痛先兆是由扩展性皮层抑制（CSD）引起，各种刺激使大脑皮质神经元去极化，导致皮质电活动抑制。以3mm/min自后向前扩散，伴局部脑血流量减少，时程与先兆同步；无先兆偏头痛 均匀激活疼痛组织结构，故无先兆现象,偏头痛-机制,神经源性学说,三叉神经血管学说,伤害性刺激激活脑血管三叉神经末梢，释放血管活性活性物质，使脑膜血管扩张，血浆蛋白渗出，硬膜及三叉神经分布组织发生神经原性炎症；伤害性刺激沿三叉神经至三叉神经核尾部、延脑、下丘脑、大脑皮质，产生疼痛及有关症状；,三叉神经节诱导的神经性硬脑膜炎症和血管改变Dural inflammatory cascade,翼突腭神经节,国际ICHD偏头痛分型,1.1 无先兆偏头痛1.2 先兆性偏头痛1.2.1 典型先兆性偏头痛1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛1.2.3 无头痛的典型先兆1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛（FHM）1.2.5 散发的偏瘫性偏头痛1.2.6 基底型偏头痛2016第三版脑干性偏头痛1.3 可能为偏头痛前驱的 儿童周期综合征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3 儿童良性发作性眩晕,1.4 视网膜性偏头痛1.5 偏头痛的并发症1.5.1 慢性偏头痛1.5.2 偏头痛持续状态1.5.3 无梗塞性持续状态1.5.4 偏头痛性梗塞1.5.5 偏头痛诱发性癫痫1.6 很可能的偏头痛1.6.1 很可能的无先兆性偏头痛1.6.2 很可能的先兆性偏头痛1.6.3 很可能的慢性偏头痛,常见,无先兆偏头痛诊断标准,A. 至少有5次发作,并满足下述B-D项标准B. 偏头痛为复发性的持续4到72小时的头痛发作C. 伴有下列症状中的2项 单侧疼痛 搏动性 中等或重度的疼痛 因日常体力活动加重 D. 伴有下列症状中的1项 恶心或呕吐 畏光或怕声E. 排除其他疾病,诊断标准单侧疼痛 搏动性 中等或重度的疼痛因日常体力活动加重畏光或畏声恶心和/或呕吐,无先兆偏头痛诊断标准,时间特点至少5次发作发作时间持续4-72小时（未经治疗时）,2/4,1/2,典型先兆偏头痛的诊断标准,A符合B-D特征的至少2次发作B先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状： (1)完全可逆的视觉症状，包括阳性表现(如闪光、亮点亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损)， (2)完全可逆的感觉异常，包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木)， (3)完全可逆的语言功能障碍C至少满足下列的2项： (1)同向视觉症状和(或)单侧感觉症状 (2)至少1个先兆症状逐渐发展的过程5min，和/或不同先兆症状接连发生，过程5min， (3)每个症状持560 minD在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项E不能归因于其他疾病,典型先兆伴非偏头痛性头痛的诊断标准,A符合B-D特征的至少2次发作B先兆至少有下列的1种表现，但无运动无力症状： (1)完全可逆的视觉症状，包括阳性表现(如闪光、亮点亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损)， (2)完全可逆的感觉异常，包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木)， (3)完全可逆的语言功能障碍C至少满足下列的2项： (1)同向视觉症状和(或)单侧感觉症状， (2)至少1个先兆症状逐渐发展的过程5min，和/或不同先兆症状接连发生，过程5min， (3)每个症状持560 minD头痛不符合1.1无先兆偏头痛标准的B-D项，在先兆同时 或先兆后的60min内发生E不能归因于其他疾病,典型先兆不伴头痛的诊断标准,A符合B-D特征的至少2次发作B先兆包括至少有下列的1种表现，伴或不伴语言障碍，但无运动无力症状： (1)完全可逆的视觉症状，包括阳性表现(如闪光、亮点亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损)， (2)完全可逆的感觉异常，包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木)，C至少满足下列的2项： (1)双侧视觉症状和(或)单侧感觉症状， (2)至少1个先兆症状逐渐发展时间5min和/或不同先兆症状接连发生，过程5min， (3)每个症状持560 minD在先兆期或先兆症状随后60min内不发生头痛E不能归因于其他疾病,基底型偏头痛诊断标准,A.符合B-D特征的至少2次发作B.先兆表现为后循环系统支配的神经受累，如构 音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、两侧的 颞部或鼻侧区出现的视觉症状、共济失调、意识 改变、双侧感异常等，但无肢体无力。C至少满足下列的1项： (1)至少1个先兆症状逐渐发展的过程5min和/或 不同先兆症状接连发生，过程5min， (2)每个症状持560 minD在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头 痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项E不能归因于其他疾病,偏头痛发作的分期,前驱期（prodrome),60%的患者模糊不确定的症状 情绪改变(抑郁或欣快) 食欲增加或减退 对声、光、气味敏感 对冷和热敏感 哈欠不断和肌紧张,先兆期 (aura),20%的患者出现先兆症状头痛前出现视觉症状最常见:闪光暗点、闪光幻觉等其次是运动症状：偏瘫、单瘫等感觉症状,视觉先兆,头痛期 (headache ),以偏侧、搏动性疼痛为主少数可以双侧、胀痛未治疗者疼痛持续4-72小时活动明显加重疼痛伴恶心呕吐畏光畏声,第1h 偏侧头痛开始（1-7分 多数）第2h 头痛剧烈，搏动性（4-8分）运动加重第3h后 第2h症状，恶心呕吐，畏光畏声，疼痛错觉,头痛缓解期 ( headache resolution),头痛高峰期过后出现时间可长可短常在睡眠中度过,恢复期 (postdrome),头痛消散后出现疲乏挑食或食欲减少、易激惹情绪改变（抑郁或欣快）,偏头痛的诊断,偏头痛诊断的注意事项,偏头痛的诊断主要依据临床表现，在询问病史时应注意头痛的部位、性质、程度、持续时间、伴随症状、先兆表现以及活动对头痛的影响。患者头痛日记有助于诊断。在临床中，首先要排除继发性头痛，然后再考虑是否伴有其他类型的原发性头痛。,出现以下情况要进行神经影像学检查：(1)异常的神经系统检查发现；(2)头痛频率或程度的急性加重；(3)头痛性质变化；(4)50岁后新发头痛或突然发生的剧烈头痛；(5)有肿瘤或艾滋病者新出现的头痛；(6)有头晕、麻木等其他症状。脑电图、TCD等检查不推荐作为常规检查。,偏头痛诊断的注意事项,ID Migraine（ID-M）,1、近3月内是否有1天以上因头痛而日常活动受限？2、头痛时是否有恶心或胃部不适？3、头痛时是否觉得光线特别刺眼？,Neurology. 2003;61:375-382,ID Migraine有很好的可应用性，三个问题两个回答为“是”可考虑为偏头痛可能:敏感性: 81%特异性:75%预示值:93% ID Migraine对不同患者群均有好的筛选精确性ID Migraine是适合全科医生或患者自评的有效筛 选工具,ID Migraine,偏头痛的治疗,偏头痛的治疗,目的：1.终止发作（头痛发 生时）2.减少发作的频率（头痛的预防）,偏头痛的治疗问题,需要急性期治疗吗？需要预防治疗吗？ 1.每月发作至少2次以上 2.急性期治疗不能采用或失败 3.每周至少使用2次以上的镇痛药物 4.特殊类型的偏头痛，如偏瘫型偏头痛、先兆期过长偏头痛、偏头痛梗塞。,防治原则,急性期治疗有效性指标,2小时后无痛2小时后疼痛改善，由中重度转为轻度或无痛(或VAS评分下降50%以上) 疗效具有可重复性，3次发作中有2次以上有效在治疗成功后的24小时内无头痛再发或无须再次服药,急性发作期治疗,1、非特异性治疗药物： 阿司匹林、布洛芬、托芬那酸、萘普生钠、 对乙酰氨基酚、解热镇痛药与咖啡因联合 应用治疗急性发作期偏头痛有效，为一线 药物治疗首选。2、特异性治疗药物： 2.1 曲坦类药物； 2.2 麦角类制剂。,曲普坦类药物,5-HT1B/1D受体激动剂，抑制神经介质释放，减轻痛性颅脑血管扩张；通过颅脑血管的1B受体，引起血管收缩，并具有镇吐作用，发挥止痛作用。在偏头痛急性发作期的任一时段，曲普坦类药物治疗均有效；但在偏头痛急性发作的早期给予曲普坦类药物治疗，疗效更佳。基于安全方面的考虑，不应在偏头痛先兆期时即给予曲普坦类药物治疗。曲普坦类药物的最佳给药时间，是在刚出现头痛时立即给药。,曲普坦类药物,所有曲普坦类药物的共同副作用：疲劳、恶心、呕吐、嗜睡、末梢感觉异常、胸部可能出现疼痛和压迫感。曲普坦类药物的禁忌症：未经治疗的动脉性高血压、冠心病、脑血管疾病、雷诺病、妊娠、泌乳、18岁以下人群（舒马曲坦鼻腔喷雾剂除外）、65岁以上人群、严重肝衰或肾衰。,麦角胺类,麦角胺咖啡因片（25-50mg)，po； 酒石酸麦角胺 0.250.5mg，iH或im5-HT1受体非选择性激动剂，能终止偏头痛的急性发作副作用：恶心、呕吐、腹痛、肌痛及周围血管痉挛、缺血等。有严重心脑血管、肝肾功能不全、妊娠期、哺乳期等禁用。不适用于偏瘫型和基底型偏头痛。麦角药物由于疗效不及曲坦类药物及安全问题，不再被推 荐为一线用药。,偏头痛急性期治疗的注意事项,恶心是偏头痛的突出症状，也是药物常见的副作用偏头痛急性发作时，止吐药被推荐用于恶心、呕吐的治疗； 甲氧氯普胺/胃复安（metoclopramide）除止吐作用外，还 有轻度镇痛作用；鉴于甲氧氯普胺/胃复安可能的锥体外系副作用，儿童则 应使用多潘立酮/吗丁啉（domperidone）10mg。为取得最佳疗效，通常在出现症状时立即给药。,偏头痛急性期治疗的注意事项,苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失，因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的患者。阿片类药物具有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他药物的耐药性曲马多联合甲氧氯普胺可能有效静脉注射丙戊酸无效静脉应用皮质激素仅限于持续状态甘露醇缺乏RCT证据,根据患者头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定 阶梯选药首选NSAIDs，效果不佳，再改用特异性药物 分层选药根据症状的严重程度选用药物，轻中度头痛和以往对NSAIDs反应，反应好的头痛选择NSAIDs；中重度头痛对NSAIDs反应差直接选用特异性药物。医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估药物使用应在头痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物特异性治疗频率不超过2天/周,急性期治疗药物的选择和使用原则,偏头痛的预防性药物治疗,预防性药物治疗,预防性治疗药物,受体阻滞剂：普萘洛尔，美托洛尔等；钙离子通道阻滞剂：氟桂利嗪，维拉帕米等；抗癫痫药物：丙戊酸盐，托吡酯等；抗抑郁药：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；其他：vitB2、辅酶Q10等,偏头痛预防性治疗的一线药物,偏头痛预防性治疗的二线药物,偏头痛预防性治疗的三线药物,偏头痛预防性治疗的药物的选择和使用原则,充分的沟通 根据个体情况、药物疗效、副作用、合并症、药物相互作用及经济情况选择药物。首选证据确切的一线治疗药物，若一线治疗药物失败、存在禁忌症或存在以二、三线可同时治疗的合并症时，方可考虑使用二线或三线药物。单药治疗，最小有效剂量起用，缓慢加量。就偏头痛预防性治疗的评估而言，嘱患者记录偏头痛日记（migraine diary）是非常有用的评估方法。观察4-8周，若偏头痛发作频率减少50%以上，认为有效，有效的治疗需持续6个月。,Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.,偏头痛是进展性疾病,紧 紧张性头痛&丛集性头痛,丛集性头痛,主要发生在年轻的成年男性（2050岁，男女）。疼痛位置为单侧眼眶，通常很剧烈而非搏动性，并放射到前额、颞部和面颊。同侧颜面部自主神经功能症状（结膜充血、流泪、流涕等副交感神经亢进症状，或者瞳孔缩小和眼睑下垂等Horner征），较少伴有恶心、呕吐。往往在睡眠开始后12小时之间发作，无先兆或呕吐。每天发作都在同一时间，此期间患者头痛呈一次接一次地成串发作（丛集性头痛的得名），可持续612周，随后的几个月甚至几年无发作。