血栓与止血功能检测与临床.ppt

血栓与止血功能检测与临床 郑州大学第三临床医学院袁恩武教授主任技师TEL mil yuanenwu 一 凝血与抗凝机制的病理生理基础二 止凝血障碍的实验室检查 血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血 生理状态下 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统 凝血血栓 抗凝出血 作为一个临床医生 首先应弄清正常的凝血与抗凝机制 如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果 抗凝机制 正常止血机能 两个方面 四个因素 凝血机制 血管壁 血小板 凝血系统 抗凝及纤溶系统 凝血与抗凝机制的病理生理基础 一 血管壁的作用 血管受损血管收缩 0 2s 止血血液粘稠止血内皮细胞PLT黏附聚集止血TXA25 HT释放暴露内皮下胶原激活 内源性凝血止血TF释出外源性凝血止血 神经反射 内皮素血管紧张素 vWF 一 血管壁的作用 一 血管壁的作用 1 血管的止血作用表现为 血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高 2 正常血管壁抗血栓形成能力 血管内皮细胞合成前列环素 PGI2 扩张血管 抑制plt功能纤溶酶原激活物 PA 激活纤溶酶 清除小凝块血栓调节蛋白 TM 参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性 二 血小板的作用 血管受损vWF血小板黏附PLT聚集 FgPLT释放 5 HTADPTXA2等 血管加速 加速 a使纤维蛋白收缩聚集形成网收缩 维护血管内皮的完整性 血小板参与血管内皮的再生和修复过程 增强血管壁的抵抗力 减低血管壁的通透性和脆性 血小板止血功能 粘附 聚集在血管破损处 形成白色血栓 释放活性物质 促进血小板聚集 增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩 形成稳固血栓 维持血管壁的完整性 毛细血管的通透性 一期止血缺陷特征 一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷皮肤 粘膜出血为主 内脏出血少见创伤后即刻出血 持续时间较长压迫止血有效 止血后不易复发输血或输血制品效果差有遗传性和获得性 常用筛选试验如下 毛细血管抵抗力试验 CRP 出血时间 BT 血小板计数 PLT 血块收缩试验 CRT 一期止血 三 凝血因子与凝血过程 血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固 是由一系列凝血因子参加的 复杂的酶促反应和分子聚合过程 凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原 目前公认的凝血因子共14个 按罗马字命名的有12个 以及高分子量激肽原 HMWK 激肽释放酶原 PK 大多数由肝脏产生 其中II VII IX X合成依赖于Vitk 称Vitk依赖因子除TF外 都存在于血浆 除FIV Ca2 外 均为蛋白质 正常情况下 所有因子都处于无活性状态 凝血分为三个阶段 两个途径 内源性 外源性 第一阶段 凝血酶活酶形成第二阶段 凝血酶形成第三阶段 纤维蛋白形成 IIaCa2 VIIIVIIIaIIIPlt PF3Ca2 IIaXaVVaCa2 正常凝血过程 瀑布学说 PF3 磷脂 凝血酶原 II 凝血酶 IIa 纤维蛋白原 I 可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内源性途径 胶原等带负电荷表面 HMWKK XIIXIIa 外源性途径 组织损伤释放 组织因子 III XIXIa IIa IXaXIIa K IXIXa VIIaVII XIIIXIIIa 参加因子 XXa VIII IX XI XIIV X II IIII VII Ca2 PF3 Ca2 IIa HMWK PKK 四 正常抗凝系统 细胞抗凝机制 单核 巨噬细胞肝细胞 吞噬清除 凝血过程有关物质和产物 体液抗凝作用 AT TFPI肝素 a a a a aK a aTF a肝素辅因子 APC PS激活纤溶 a TMPC 肝和内皮细胞合成 TFPI 组织因子途径抑制物AT 抗凝血酶 Pc PsTM 血栓调节蛋白 Ca2 二期止血缺陷特征 凝血机制和抗凝机制缺陷深部组织和关节 肌肉或内脏出血难止为主创口延迟性出血难止 持续时间较长压迫止血效果欠佳输血制品有效 但易复发有遗传性和获得性 二期止血缺陷 常用筛选试验如下 活化的部分凝血活酶时间 APTT 凝血酶原时间 PT 纤维蛋白原含量测定 Fg 凝血酶时间 TT 五 纤维蛋白溶解系统的作用 纤溶酶原激活物t PAu PA aK a 纤溶酶原纤溶酶PL纤溶酶抑制物 水解 X 纤维蛋白及纤维蛋白纤维蛋白原降解产物D D等 t PAu PA内皮细胞 肾小球 PLG 血小板聚集 最重要的生理性抗凝系统 纤溶活性亢进特征 皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血创口以渗血为特征 难于止血 尤其损伤部位血凝块易溶解 对抗纤溶药有效多为获得性 由组织创伤或手术 挤压造成的 纤溶系统 观察纤溶活性变化 常用筛选试验有 优球蛋白溶解时间 ELT 纤维蛋白 原 降解产物测定 FDPs D 二聚体测定 DD 凝血因子纤溶系统血小板抗凝系统血管内皮细胞 止凝血障碍的实验室检查 检查目的 止凝血障碍疾病的诊断抗凝治疗监测溶栓治疗效果判断术前检查 标本采集 病人准备 药物影响 抗凝药 抗血小板药 溶栓防栓药 如APC 避孕药抗凝 抗凝剂 109mmol L枸橼酸钠1 9试管 真空抗凝管 塑料试管注意事项 采血顺利 混匀充分 立即送检 2h完成 血管壁检测 出血时间测定将皮肤毛细血管刺破后 血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间 BT 主要反映血管壁和血小板相互作用高度怀疑血管因素异常时才做 参考值 2 3 9 5min 10min为延长 意义 BT延长 血小板明显 50 109 L 血小板功能异常 血小板无力症或药物影响 如阿斯匹林 潘生丁 血管壁异常 遗传性毛细血管扩张症 严重缺乏血浆某些凝血因子 血管性假性血友病 VWD DICBT缩短某些严重高凝状态或血栓性疾病 血小板检测 血小板计数血小板平均容积 MPV 和血小板分布宽度 PDW 测定 参考值 MPV为7 11fL PDW为15 17 临床意义 MPV增加 血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者 MPV增加是造血功能恢复的首要表现MPV减低 骨髓造血功能不良 血小板生成减少MPV随血小板数持续下降 是骨髓造血功能衰竭的指标之一 有半数白血病患者MPV减低PDW增高 表明血小板大小悬殊 见于AML 巨幼贫 CML 脾切除 巨大血小板综合征 血栓性疾病等PDW减低 表明血小板的均一性高 无临床意义 主要凝血试验临床应用 活化凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原测定凝血酶时间D D二聚体FDP 活化部分凝血活酶时间APTT 是反映内源性凝血途径中VIII IX XI XII因子水平的实验 APTT只反映因子水平 并不反映凝血因子是否活化 APTT实验方法 参考范围32 43秒 受检者较正常对照值延长6s以上才有意义 白陶土 接触因子激活剂 部分凝血活酶 脑磷脂 Ca2 凝固时间 血浆 APTT的临床意义 APTT延长 和 因子中某一项或几项因子水平缺乏 血友病甲 血友病乙当凝血酶原 纤维蛋白原及因子V X缺乏时 但敏感性略差 如肝脏疾病 肝硬化DIC后期继发纤溶亢进时血中抗凝物如凝血因子抑制物肝素水平增高肝素治疗的监护 一般在肝素治疗期间 APTT维持在正常对照的1 5 2 5倍适宜均需测血小板计数 使其维持在正常范围内 若低于50 109 L需暂时停药溶栓治疗时 ATPP与PT TT应将值控制在正常值的2倍APTT缩短 见于血液呈高凝状态 DIC早期 血栓前状态 血栓性疾病 凝血酶原时间PT 反映外源性凝血途径中II V VII X因子水平的实验 PT实验方法 参考范围平均值为 12 1 s 超过正常对照值3s为异常 凝固时间 血浆 组织凝血活酶 含TF Ca2 PT的临床意义 PT延长 先天凝血因子异常如I II V VII X因子中一项或几项因子水平缺乏 可用于外源凝血因子缺陷的筛查后天凝血因子缺乏 如肝脏疾病 肝硬化 大多数凝血因子由肝脏合成 维生素K缺乏 可见于阻塞性黄疸 可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段 DIC后期 由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长 因此可用作DIC的检测 口服抗凝药 可密定 华法林 PT最敏感 肝素等PT缩短 高凝状态 DIC早期 心梗 脑血栓形成 深静脉血栓形成 口服避孕药 PT时间缩短 但并不常见 1 凝血酶原时间比值 PTR PTR PT受检 PT对照参考值为0 85 1 152 国际标准化比值 INR WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式 INR PTRISI 参考值为0 1 INR 采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量 使不同来源的临床资料具有可比性WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围1 术前2周或口服抗凝药INR1 5 3 2 25 2 原发 继发性静脉血栓的预防INR2 3 3 0 2 5 3 活动性静脉血栓 反复静脉血栓 肺栓塞预防INR2 0 4 0 3 0 4 动脉血栓预防INR 5 3 5 5 INR缩短 表示高凝状态 不适用INR的三种情况包括 INR不适用于测定口服抗凝药初期病人血浆INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆INR不适用于非抗凝治疗而PT延长的病人血浆 血浆纤维蛋白原测定Fg 参考值 2 4g L 意义 减少 1 先天性纤维蛋白原缺乏症 原发性Fg减少 原发纤溶2 DIC晚期 消耗过多 3 严重肝病增高 1 高凝状态 血栓性疾病 急性炎症 手术创伤 恶性肿瘤等 Fg是急性时相蛋白 2 生理性 部分正常老人 妊娠晚期 凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进 血浆 凝固时间 标准凝血酶 参考范围 16 18秒 以超过正常对照3秒以上为有病理意义 TT的临床意义 TT延长1 血浆纤维蛋白原水平低下 如低 无 纤维蛋白原血症 异常纤维蛋白原血症等 FIB减少时TT延长 2 循环中有抗凝血酶活性增高 如FDP存在 高肝素血症 抗凝血酶 活性增高等3 肝硬化 肝肿瘤 DIC 异常抗凝物质增多TT缩短较罕见 异常纤维蛋白血症 巨球蛋白血症可缩短用链激酶 尿激酶作溶栓治疗时 可用TT作为监护指标 以控制在正常值的2 5倍为宜 纤维蛋白 原 降解产物 FDP FgDP Plasmin 纤维蛋白原 纤维蛋白降解产物 FDP 来源 Fg 可溶性纤维蛋白 纤维蛋白多聚体 交联纤维蛋白被纤溶酶降解参考范围 5mg L意义 1 FDP增高 原发性纤溶症或继发性纤溶亢进血栓性疾病 急性感染 恶性肿瘤是体内纤溶亢进的标志 但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进 2 可作为血栓形成的观察指标 D 二聚体 参考范围 D 二聚体 300 g L 视为病理状态 表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程一般D 二聚体 500 g L时 就可以确定有血栓形成 D 二聚体临床意义 D 二聚体水平增高见于继发纤溶症 作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标 其水平升高多见于深静脉血栓 DVT 肺栓塞 PE 弥散性血管内凝血 DIC 陈旧性血栓时不增高另外 妊娠时D 二聚体也有升高 但很高的D 二聚体水平则预示有并发症 如先兆子痫溶栓治疗的监测 溶栓治疗的监测 提示溶栓治疗可能会发生出血的指标 纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1 Og L以下 治疗3日时的血小板计数低于50 109 L APTT延长2倍以上提示溶栓治疗有效的指标 当纤维蛋白原为1 2 1 5g L 凝血酶时间在正常的1 5 2 5倍 FDP在300 400mg L可视为溶栓剂有效 并在较安全的范围 有人提出凝血酶 抗凝血酶复合物 TAT 大于6ug L 提示血管持续性闭塞 其敏感度及特异性分别为96 2 和93 1 D 二聚体在溶栓药物治疗1h即可迅速增高 4 6h达到溶栓前2 3倍 24h仍可高于用药前水平 血浆抗凝血酶活性测定AT 参考范围 108 5 5 3 临床意义 1 活性增高 可导致出血 见于血友病 白血病 再障 急性肝炎及使用抗凝药 2 减低 可导致血栓形成 见于先天性和获得性抗凝血酶缺乏症 获得性的见于血栓前状态 血栓疾病 DIC和肝脏疾病 一期止血筛选试验应用 二期止血筛选试验应用 纤溶活性亢进性出血的筛选试验的应用 指纤维蛋白 原 和某些凝血因子被纤溶酶降解引起的出血 筛选试验可选用FDP和DD作为纤溶系统活性的筛选试验 FDPs D 二聚体 表示纤溶活性正常FDPs D 二聚体 表示原发性纤溶FDPs D 二聚体 FDPs假阴性FDPs D 二聚体 表示继发性纤溶 血栓与止血检查的确诊试验 血管病变 vWF等 血小板检查 数量 粘附 聚集试验凝血因子测定 纠正试验 直接测某种凝血因子纤溶活性过度测定 原发性和继发性 弥散性血管内凝血 DIC 的实验室诊断1 PC减低或进行性减低 低于100 109 肝病和急性白血病低于5