亚洲高血压患者卒中的防治专家版Update

亚洲高血压患者卒中的防治,JIKEI Heart 研究的益处,血管紧张素II,异常的血管收缩,交感神经系统激活,醛固酮,血管加压素,胶原,收缩性,PAI-1分泌/血栓形成,血小板聚集,超氧化物产生,内皮素,血管平滑肌增生,肌细胞增生,Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637645.,血管紧张素II的病理生理学作用,WHO最新报告,“.在导致过早死亡的原因中，高血压是唯一的、最重要的可预防因素.。因此，国际各国的高血压指南始终提倡严格的筛查和治疗策略。”,2000 年全球高血压患者总数 N=9.72亿 (95% CI 957-987) ), 26.4%2025年全球高血压患者总数 N=15.6亿 (95% CI 1.54-1.58), 29.2% Lancet 2005; 365:217-223,全球高血压患者血压良好控制的患者不足1/3,除此之外，还有很多未治疗和未诊断的高血压患者(2/3),目前高血压治疗并不成功,血压降低2mmHg心血管事件风险即可降低10%以上,61项前瞻性临床观察的荟萃分析 100万成年人 1270万人-年,Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.,收缩压平均降低2mmHg,卒中死亡率风险降低10%,缺血性心脏病死亡风险降低7%,肾脏疾病,左心室肥厚+功能障碍,血管壁增厚/僵硬,内皮功能异常,糖代谢异常,胰岛素抵抗,神经内分泌激活,血压变化凝血机制改变,肥胖/内脏脂肪堆积,视网膜病变,脂代谢异常,动脉粥样硬化形成,高血压症状血压升高+.,卒 中是可预防的灾难！,卒中威胁,预防是最好的治疗,防病的医生比治疗的医生更好,死亡率：全球每年500万人是第二大致死原因发病率:每年1500万照顾和护理费用大大增加病人生活质量和自理能力大大下降同心脏病突发相比，许多人更担心卒中1000万人中因卒中产生的医疗费用为15-20亿美元,卒中威胁,2000年脑血管疾病的死亡率,0,2,4,6,8,10,12,14,16,风湿性心脏病,高血压,冠心病,脑血管疾病,其它,（100 000）,中国人群死亡及其危险因素流行水平趋势和分布 , 中国协和医科大学出版社, 2005年9月,收缩压和卒中再发的关系,具有脑血管病史的1520名患者随访4年，平均收缩压和卒中再发的关系,降压治疗对中国脑血管病患者脑卒中再发预防的多中心随机双盲对照临床研究 .中华心血管病杂志，2005;33(7):613-617.,亚洲人比高加索人卒中发生率更高!,卒中的危险因素,不可纠正的危险因素年龄较大男性非白人种族家族史既往卒中史,可纠正的危险因素血压升高糖尿病心房颤动 颈动脉疾病高脂血症吸烟肥胖饮酒过多,Alberts. Curr Opin Med Res 2003;19:438441. European Stroke Initiative Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2003;16:311337.International Society of Hypertension Writing Group. J Hypertens 2003;21:651653.,现代高血压治疗的重要支柱,血压降低效果,耐受性/坚持服药,靶器官保护,心血管病死率发病率预防,无事件生存和维持生活质量,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,非ACE途径(如糜酶),血管紧张素原,血管收缩细胞生长钠水潴留交感神经系统激活,肾素,血管紧张素I,血管紧张素II,血管紧张素转换酶,咳嗽,血管水肿优点?,缓激肽,非活性成分,血管扩张抗增殖作用(激肽 ),醛固酮,AT2,AT1,ACE抑制剂对卒中的作用一级和二级预防,下述研究未证实ACEI有降压外的对卒中的进一步降低作用,特异性选择阻断 AT1受体也阻断非ACE途径产生的血管紧张素II刺激AT2受体除降低血压外，有其它疗效体内没有缓激肽的增加 副作用少见,血管紧张素受体拮抗剂和ACEI的作用比较,平 衡,AT1阻断.,血管紧张素II,AT1,AT2,独立的卒中预防作用?促进神经再生,心血管事件链：肾素-血管紧张素系统的意义,LIFE, SCOPERENAALIDNT, IRMAMARVALELITE,OPTIMAAL,VALUEVALIANTVal-HeFTJIKEI HEART,冠心病缺血,血栓TIA心绞痛,心肌梗塞卒中,心率失常功能障碍严重缺血,慢性心力衰竭新出现的其它事件终末期肾病,死亡,健康,动脉粥样硬化左心室肥厚肾脏损害内皮功能障碍,高血压高血脂糖尿病吸烟应激,神经内分泌活化,肾小球滤过率蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化,血管紧张素II对器官损害的关键作用,Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008, Dahlf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 16051612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 3440, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2):179188,AII AT1 受体,动脉粥样硬化血管收缩血管增厚内皮功能障碍,左心室肥厚纤维化重塑凋亡,卒中,死亡,LV = 左心室; MI = 心肌梗塞; GFR =肾小球滤过率,高血压,心力衰竭心肌梗塞,肾衰竭,缬沙坦,JIKEI HEART研究 心血管事件链,氧化应激/内皮功能障碍,靶器官损害,危险因素:糖尿病高血压,血管功能缺陷,血管疾病,组织损伤(心肌梗塞，卒中),病理学重塑,靶器官功能障碍 (慢性心力衰竭、肾脏),死亡,Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-163.,终末期器官衰竭,JIKEI HEART研究,VALIANT,VALUE,JIKEI HEART研究,日本人群中最大规模的心血管干预试验,JIKEI HEART研究,由研究者启动和指导前瞻性随机开放盲法终点研究（PROBE）总计入选日本3081例高血压、冠心病和/或心衰患者应用缬沙坦或非ARB药物治疗高血压，所要达到的目标血压为130/80mmHg,Lancet 2007. In Press.,心血管事件链: 干预心血管疾病进展,Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-63.,危险因素:高血压糖尿病 高脂血症胰岛素抵抗,动脉粥样硬化和左心室肥厚,心肌梗塞 (MI),重塑,心室扩张,充血性心力衰竭,终末期心脏疾病,死亡,JIKEI HEART研究,血压139/81 mmHg,病史高血压 (88%)冠心病(33%)心力衰竭 (11%)高脂血症 (53%)糖尿病 (20%),研究设计,研究假设在常规治疗基础上联合缬沙坦治疗，可以改善高血压和心血管疾病患者的发病率和死亡率主要终点心血管发病率和死亡率的复合终点*,*：卒中或TIA、MI、CHF或心绞痛的入院、主动脉夹层动脉瘤、下肢动脉闭塞、血肌酐成倍升高或行透析治疗,治 疗 流 程,非ARB 治疗组,入选,常规治疗（非ARB）,+非ARB,+缬沙坦80mg,+缬沙坦40-160mg,+非ARB,+非ARB,+非ARB,缬沙坦治疗组,目标血压：130/80mmHg,基线血压: 139.2/ 81.4mmHg,基线血压: 138.8/81.4mmHg,随机分组0,剂量调整 8-12周,剂量调整12-16周,研究结束,-4周,Lancet 2007. In Press.,以上数值为平均值,患 者 基 线 特 征,Lancet 2007. In Press.,基 线 时 用 药 情 况,显 著 优 势,数据和安全监察委员会建议，鉴于缬沙坦组的显著优势，研究启动3年后，考虑伦理因素而提前终止,Lancet 2007. In Press.,试 验 资 料,3085例患者符合入选标准,4例退出,3081例随机分组,缬沙坦组1541例,非ARB组1540例,1541例进行ITT分析,1540例进行ITT分析,8例退出8例失访,6例退出7例失访,JIKEI HEART研究：积极的血压控制,摘自 B .Daholf WCC Hotline Press Conference, September 2006, Spain,血压研究结果,时间 (月),缬沙坦组 (N=1,541),非ARB组 (N=1,540),0,80,100,120,140,160,0,6,12,18,24,30,36,42,收缩压,(mmHg),舒张压,/,平均动脉压 131 vs 132 mmHg 无显著差异,平均舒张压 77 vs 78 mmHg 无显著差异.,Lancet 2007. In Press.,主要研究终点心血管发病率和死亡率的复合终点,卒中或短暂性脑缺血发作、心肌梗塞、慢性心力衰竭或心绞痛的入院、主动脉夹层动脉瘤、下肢动脉闭塞、血肌酐成倍升高或行透析治疗,0,缬沙坦组 92 次,非ARB组 149次,HR=0.61, p=0.0002195% CI 0.47-0.79,危险人数缬沙坦组 1541 1504 1441 1257 1092 855 689 368 368 非缬沙坦组 1540 1502 1447 1262 1075 835 657 344 343,0 6 12 18 24 30 36 42 48,5,10,事件发生率 %,15,39%,研究结束时平均血压达 131/77mmHg,Lancet 2007. In Press.,卒中新发或再发,缬沙坦组 29次,非ARB组 48次,HR=0.60, p=0.02895% CI 0.38-0.95,危险人数缬沙坦 1541 1504 1442 1258 1093 855 689 368 368 非ARB组 1540 1502 1450 1266 1079 836 656 343 343,0 6 12 18 24 30 36 42 48,0.0,1.0,2.0,3.0,事件发生率 %,2.5,1.5,0.5,3.5,40%,Lancet 2007. In Press.,心力衰竭住院,缬沙坦组 19次,非ARB组 36次,HR=0.54, p=0.02995% CI 0.31-0.94,0,危险人数缬沙坦 1541 1504 1441 1257 1093 856 690 369 368 非ARB 组 1540 1502 1448 1264 1077 837 657 343 343,0 6 12 18 24 30 36 42 48,事件发生率 %,1.0,1.5,2.5,2.0,0.5,46%,Lancet 2007. In Press.,心绞痛住院,缬沙坦组 19 次,非ARB组 53 次,危险人数缬沙坦 1541 1504 1441 1257 1092 855 689 368 368 非ARB组 1540 1504 1450 1265 1078 837 658 343 343,0 6 12 18 24 30 36 42 48,HR=0.35, p=0.00007 95% CI 0.20-0.58,0,1,3,4,事件发生率 %,2,65%,Lancet 2007. In Press.,终点治疗结果,p0.00020.02800.75450.00010.02930.03400.89660.75370.9545,主要终点联合终点二级终点卒中/短暂性脑缺血发作心肌梗死心绞痛住院心衰住院主动脉夹层动脉瘤透析，血肌酐双倍增高 全因死亡率 心血管死亡率,Lancet 2007. In Press.,相关性讨论,在获得相同血压控制的同时，显著降低心血管事件和西方研究相比，仅为半数剂量(日本临床实践证实)VALUE, VALIANT and Val-HeFT等研究也证实其对日本（亚裔）也具有血压控制之外的优势 很可能影响日本以外各国的临床实践,高血压的治疗-趋势,目标血压,治疗,风险,血压,高血压的治疗-趋势 缬沙坦作为附加治疗,血压控制良好 +靶器官保护 血压,目标血压,治疗,风险,血压,缬沙坦的作用机制优势,在AT1受体部位特异性阻断AII 刺激 AT2受体 抗动脉粥样硬化作用抗血栓/促纤溶活性左心室肥厚改善血管结构和功能改善心房颤动改善抗纤维化作用 脑血流量/脑血管自身调节改善抗炎症作用 中心动脉血压降低,BD 2002,心-肾-血管事件链(Dzau et al 2006) 肾素-血管紧张素系统活化,肾素血管紧张素系统活化血管紧张素II,氧化和机械应激炎症,危险因素,早期组织功能障碍,动脉血栓形成和心血管疾病进展,终末器官衰竭慢性心力衰竭，终末期肾疾病,靶器官损害,病理学重塑,死亡,组织损伤（心肌梗塞，卒中，肾功能不全，外周动脉功能不全,缬沙坦阻