内分泌专业考核案例5

内分泌专业考核案例5,2016年春季考核,患者基本信息,性别：男年龄：52岁入院日期：2015-12-16出院日期：2015-12-29主诉：发现血糖升高10余年，黑朦2天,11/9/2017,11/9/2017,既往史、个人史等,既往史：“高血压”病史1年，血压最高达180/100mmHg，间断服用马来酸氨氯地平片降压治疗。 个人史：吸烟史20年，偶饮酒。家族史：否认家族性遗传病病史。过敏史：否认药物过敏史。,11/9/2017,体格检查,HR：74次/分BP：160/100mmHgH：1.72mW：81.0KgBMI：27.38kg/m2WC：98.0cm,11/9/2017,实验室检查,FPG 20.41mmol/L。糖化血红蛋白 10.1。尿常规：尿糖3+，尿蛋白2+。血脂：TC 9.39mmol/L、TG 4.52mmol/L、LDL-C 4.56mmol/L。TSH 8.47mIU/L。,11/9/2017,11/9/2017,入院诊断,2型糖尿病 糖尿病周围神经病变高血压3级（极高危）,血糖监测值（mmol/L）,l,初始治疗方案,降糖治疗：门冬胰岛素8-6-6u三餐前 重组甘精胰岛素12u睡前 阿卡波糖50mg tid 盐酸二甲双胍片0.5g tid降压治疗：硝苯地平控释片30mg qd改善周围神经病变：甲钴胺注射液1000g qd 硫锌酸注射液0.3g qd改善微循环：丹红注射液20ml qd,11/9/2017,D2病程及用药方案调整,主诉：患者诉黑朦，四肢末端麻木，手套、袜套样感觉。查体：BP 172/106mmHg，心率74次/分，律齐，双下肢无水肿，足背动脉搏动稍减弱。辅助检查：TSH 8.47mIU/L。用药方案：给予左甲状腺素钠片补充甲状腺激素，余治疗方案不变。,主诉：诉黑朦，四肢末端麻木，手套、袜套样感觉较前好转。查体：BP 160/100mmHg，心率76次/分。辅助检查：纤维蛋白原4.770g/L；D2血糖谱：16.5-25.1-23.9-20.6-12.7-9.9-14.8。用药方案：将重组甘精胰岛素由12u加量至16u，加用沙格列汀；给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集；给予瑞舒伐他汀钙片；患者血压仍较高，加用盐酸贝那普利，余治疗方案不变。,D3病程及用药方案调整,主诉：诉黑朦，四肢末端麻木较前好转。查体：BP 160/110mmHg，心率74次/分。辅助检查：尿蛋白组合：尿微量白蛋白334mg/L；尿蛋白定量0.9g/天；D4血糖谱：12.5-14.8-12.0-16.5-14.6-13.1-8.8。用药方案：将重组甘精胰岛素由16u加量至18u ，门冬胰岛素由8-6-6u加量至10-8-8u；患者有尿蛋白，给予前列地尔注射液10g qd。,D5病程及用药方案调整,主诉：未诉特殊不适。查体：BP 150/100mmHg，心率75次/分。辅助检查： D6血糖谱： 11.7-5.3-5.0-5.7-9.0- 5.4-7.9。用药方案：将门冬胰岛素由10-8-8u减量至10-6-6u；将盐酸贝那普利片加量至10mg bid。,D7病程及用药方案调整,D8病程及用药方案调整,主诉：未诉特殊不适。查体：140/90mmHg，心率76次/分。辅助检查：D7血糖谱： 4.2-5.8-5.5-4.3-8.8-7.1-7.5。用药方案：将重组甘精胰岛素由18u减量为16 u ，门冬胰岛素由10-6-6u减量为8-4-6u。,主诉：未诉特殊不适。查体：BP 130/90mmHg ，心率74次/分。辅助检查：复查生化：TC 5.25mmol/L，TG0.93mmol/L，HDL-C 1.41mmol/L，LDL-C 2.40mmol/L；尿蛋白组合：尿微量白蛋白334mg/L。用药方案：现患者病情好转，血糖、血压控制可，血脂及甲功正常，嘱患者规律糖尿病饮食及运动。,D1