血液学检验7DNA合成障碍性贫血.ppt

第七章DNA合成障碍性贫血 医学技术系检验教研室侯振江 第一节概述 DNA合成障碍性贫血是由于维生素B12和 或叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍 使细胞核发育障碍所致的一类贫血 共同特点 外周血红细胞MCV MCH高于正常 骨髓中出现不同数量的巨幼红细胞 一 维生素B12和叶酸的代谢 一 维生素B12维生素B12 vitamineB12 又名钴胺 是一种含钴的红色化合物 由咕啉环 钴原子和一个核苷酸组成 为水溶性B族维生素 耐热而不耐酸碱 人类血浆中钴胺的主要形式是甲基钴胺 1 来源维生素B12仅由某些微生物 如丙酸菌 灰色链霉菌和金霉菌等 合成 人类的维生素B12主要来自动物制品 肝 肾 肉类 禽蛋 乳类和海洋生物等含量丰富 成人每天维生素B12的需要量为2 5 g 人体内维生素B12的贮存量约为4 5mg 可供机体3 5年的需要 故一般情况下不会造成维生素B12的缺乏 2 吸收和转运食物中的维生素B12在胃内通过盐酸和胃蛋白酶的作用而分离 与来自唾液中的R 蛋白结合 到十二指肠 在胰蛋白酶作用下 与胃壁细胞分泌的内因子 IF 结合为维生素B12 内因子复合体 该复合体在钙 镁离子和适当的pH条件下 与肠粘膜中的特殊受体结合而被吸收 进人血液后 维生素B12与转钴蛋白 TC 结合而转运到其他组织中 其中一半贮存于肝细胞中 影响维生素B12吸收和转运的因素 1 维生素B12的肝肠循环 2 胃酸及胃蛋白酶 3 内因子 4 内因子抗体 5 胰腺外分泌中的胰蛋白酶 3 排泄维生素B12的每天从尿中排泄约0 0 25 g 与肌肉注射量成正比 大量注射 1000 g 其排除量增多 约70 泪液 唾液及乳汁中排出少量 少量由胆汁排出 但随胆汁排入肠腔的维生素B12约90 被重吸收 故除非绝对素食或维生素B12吸收障碍 一般不易发生缺乏症 二 叶酸1 组成叶酸 folicacid FA 又称喋酰谷氨酸 pteroylglutamicacid 是由喋啶 对氨基苯甲酸和谷氨酸组成 2 性质FA属水溶性B族维生素 性质极不稳定 易被光和热分解破坏 FA结合的谷氨酸越多 越不容易水解 3 分布FA广泛存在于植物和动物制品中 绿叶蔬菜含量丰富 柠檬 香蕉 瓜类 香菇 酵母及动物内脏 尤其是肝 等亦含大量叶酸 因叶酸不耐热 过度烹煮易被破坏 4 合成人类自己不能合成叶酸 必须从食物中获得5 吸收食物中的叶酸聚合为多谷氨酸盐 其溶解度低 需先在小肠内被 谷氨酞胺羟基肽酶分解为单谷氮酸盐后 才能在空肠近端被吸收 人工合成的FA约80 被吸收 据WHO的建议每日叶酸的需要量为 成人200 g 婴儿60 g 儿童100 g 哺乳期妇女300 g 孕妇400 g 体内FA的贮存量约为5 20mg 仅可供成人4个月之用 如补充不足 容易导致缺乏 在溶血性贫血 白血病 恶性肿瘤 妊娠和生长发育期 每日叶酸的需要量明显增高 约为正常情况的3一6倍 若补充不足 容易造成叶酸的缺乏 VitB12叶酸 四氢叶酸 合成 三 维生素B12和叶酸在DNA合成中的作用 二 巨幼红细胞形成的机制 维生素B12和FA是细胞核DNA合成过程中重要的辅酶 当FA缺乏时 脱氧胸苷酸的形成受抑 使DNA合成障碍 维生素B12缺乏可影响FA的代谢 导致幼红细胞内的DNA合成速度减慢 细胞核发育迟缓 使细胞分裂障碍 造血效能降低 但胞浆合成RNA和血红蛋白不受影响 故胞浆发育正常 导致核浆发育不平衡 使形成的细胞体积变大 成为 核幼浆老 的巨幼红细胞 大部分巨幼红细胞在骨髓内因发育成熟障碍而破坏 造成红细胞的无效生成 外周血中的红细胞生存期亦缩短 两方面因素的共同作用引起贫血 类似的变化也可发生于粒细胞系和巨核细胞系 第二节巨幼细胞性贫血 巨幼细胞贫血 MegablasticAnemia MA 是由于维生素B12和 或叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍 使细胞核发育障碍所致的一类贫血 分类 营养性巨幼细胞贫血恶性贫血其他原因所致的巨幼细胞贫血 发病原因 摄人不足 维生素B12在肉类中含量多 叶酸在肉类和新鲜绿叶蔬菜中含量丰富 少吃上述食物 可致维生素B12和叶酸的缺乏 吸收障碍 如胃 小肠疾患 内因子缺乏等 胃及回肠切除主要影响维生素B12的吸收 小肠疾患主要引起叶酸缺乏 内因子抗体的存在阻止内因子与维生素B12的结合而影响其吸收 细菌 寄生虫夺取 利用障碍 如抗叶酸药物甲氨蝶吟的应用或先天性酶的缺陷 需要增加而得不到补充 如妊娠 婴幼儿发育期 甲状腺功能亢进 血液透析丢失过多等 临床表现 一般表现皮肤蜡黄 结膜 唇 指甲苍白 头发稀疏 枯黄 重者皮下出血 消化系统症状出现较早如纳差 恶心 呕吐 腹泻 舌炎 牛肉舌 神经精神症状烦躁不安 易怒 叶酸缺乏可导致神经精神症状 但不发生神经系统症状 神经系统症状 Vit 12缺乏 迟钝 呆滞 嗜睡 少哭不笑 智力 动作发育落后 退步 震颤 严重者抽搐 感觉异常 共济失调 髓外造血 肝 脾肿大 少见 五 实验室检查 血象骨髓象细胞化学叶酸 VitB12检验 诊断 根据病史 体征和临床表现 结合血象和骨髓象的变化 巨幼细胞性贫血的诊断一般并不困难 维生素B12和叶酸的测定以及尿甲基丙二酸 血清高半胧氨酸和维生素B12吸收试验等特殊检查 不仅可以帮助巨幼细胞性贫血的诊断 还可以进一步鉴别是维生素B12的缺乏还是叶酸的缺乏所致 鉴别诊断 骨髓中典型的巨幼红细胞增生是本病的血液形态学特征 巨幼红细胞可达30 50 其中原始巨红细胞和早巨幼红细胞可占半数以上 同时可见粒细胞系的巨变 红白血病 红血病期 PAS幼红细胞阳性 叶酸 VitB12治疗无效MDS 三系病态造血 铁染色 PAS幼红细胞可阳性 叶酸 VitB12治疗无效 病例介绍 患儿男 7个月 因面色苍黄 智力发育倒退1个月 发热 咳嗽3天于2002年12月入院 患儿曾在当地医治 肌注维生素B121支 2次 营养发育史 3 4个月能抬头 现7个月不能独坐 不会爬 面部表情呆滞 对逗笑反应较前倒退 单纯母乳喂养 未添加辅食 患儿母喜素食 入院查体生长发育可 神志清 精神反应差 表情淡漠 眼神欠灵活 肢体活动少 呼吸粗重 全身皮肤蜡黄 皮肤略干燥 粗糙 面色苍黄 咽充血 心肺查体无明显异常 腹软 肝中度肿大 脾轻度大 质软 实验室检查血常规 WBC2 7 3 7 109 L RBC1 72 1 97 1012 L Hb52 59g L MCV97 1 107 2fl PLT85 101 109 L 外周血红细胞形态 红细胞大小不等 骨髓常规分类 骨髓增生活跃 粒 红系有核细胞巨幼变 红系增生旺盛 成熟红细胞色素饱满 中性粒细胞分叶增多 可见5叶以上的中性粒细胞 有核右移 老浆幼核现象 符合巨幼细胞性贫血的骨髓改变 治疗经过入院后予输压积红细胞 肌注B12100 g d 口服叶酸 患儿精神反应明显好转 肢体活动增加 面部表情较前丰富 对外界反应较前明显 脾脏逐渐回缩 血网织红细胞达9 6 Hb升至117g L Thanksalot 血象 红细胞 Hb均减少 以RBC减少更为明显 血涂片中红细胞大小不等 形态不规则红细胞 易见大 巨红细胞及椭圆形红细胞 点彩红细胞 嗜多色性RBC 可见少数巨中 晚幼红细胞 网织红细胞计数值常轻度增高 白细胞计数减少或止常 可见成熟粒细胞核分叶过多及少数幼粒细胞 血小板计数值一般正常 骨髓象 增生明显活跃 红细胞系明显增生 幼红细胞总百分率常 40 以早 中幼红细胞增多为主 并出现巨幼红细胞常 10 形态学特点为 胞体多增大 胞核增大 染色质疏松 呈颗粒状似海绵 着色浅淡 巨晚幼红细胞核形可呈花瓣状 胞浆中易见Howell Jolly小体 M E比值减低粒系总百分率常相对减低 可见各阶段巨粒细胞 以巨晚幼粒 杆状核粒细胞多见 成熟拉细胞可见核分叶过多现象 巨核系细胞数量大致正常 但也可见巨型变