论基础胰岛素使用攻略2016.8.4

论基础胰岛素使用攻略,医院,主要内容,中国胰岛素起始治疗现状基础胰岛素的起始选择剂量调整基础胰岛素降糖达标的关键,2013 最新IDF糖尿病地图：糖尿病的发展仍然迅猛，中国糖尿病患者近1亿！,online version of IDF Diabetes Atlas: /diabetesatlas,中国已成为糖尿病世界大国,中国口服药治疗的T2DM患者胰岛素起始治疗晚,起始胰岛素治疗时基线平均HbA1c达9.2%以上,1. Yang WY et al. Curr Med Res Opin. 2009 Nov;25(11):2643-542. 纪立农，中国糖尿病杂志，2011，19（10）:7463. 杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-12,5,ORBIT研究：中国T2DM患者起始胰岛素治疗偏晚,ORBIT研究中，起始基础胰岛素治疗的患者基线HbA1c为9.62.0%， FPG为11.74.0mmol/L。提示中国T2DM患者起始胰岛素时机普遍较晚,9.62.0%,HbA1c,11.74.0mmol/L,FPG,ORBIT研究发现：55.10%的患者HbA1c9%时 才起始基础胰岛素治疗,基线不同HbA1c范围的患者比例,患者比例（%）,7,ORBIT研究：36.4%的患者起始基础胰岛素治疗前 已存在并发症,ORBIT研究发现，在起始基础胰岛素治疗前，36.4%的患者已存在至少一种并发症,患者比例（%）,基线时伴不同并发症的患者比例,及时起始胰岛素控制血糖水平，降低并发症风险,对UKPDS、PROactive、ADVANCE、VADT、ACCORD等5项大型临床研究（共包含33040例患者）的Meta分析显示：降低HbA1c水平有助于降低心血管疾病风险,Ray KK, et al. Lancet 2009,373(9677):1765-1772,及时起始胰岛素治疗，更好地改善细胞功能,及时起始胰岛素治疗可显著提高HOMA-水平，保护内源性胰岛素的分泌，改善细胞功能125例新诊断的T2DM患者（FPG9.0mmol/L，HbA1c 9.0%）分别接受甘精胰岛素+OAD或单纯OAD治疗，并进行为期1年的随访,治疗前后lg（HOMA-）变化,Mu PW, et al. Diabetes Metab Res Rev 2012,28(3):236-240Pennartz C, et al. Diabetes Care 2011, 34(9):2048-2053,P=0.03,lg（HOMA-）,胰岛素分泌（mU/kg-1min-1）,P=0.0071,P=0.043,治疗前后胰岛素分泌的变化,及时起始胰岛素治疗，可显著提高T2DM患者的第一和第二时相胰岛素分泌对14名接受二甲双胍治疗、FPG7mmol/L的T2DM患者， 追加甘精胰岛素治疗8周， 治疗前后分别行静脉葡萄糖耐量实验,UKPDS研究：随着病情进展，细胞功能性损伤加剧,确诊,起始胰岛素治疗,功能性衰退，每年约下降4%,Ref: Rury R.Holman. Diabetes research and clinical practice.Assessing the potential for -glucosidase inhibitors in prediabetic states.1998:S21-S25,11,随着病程延长，胰岛素治疗势在必行,Kahn SE et al. N Engl J Med 2006;355:2427-2443,主要内容,中国胰岛素起始治疗现状基础胰岛素的起始选择剂量调整基础胰岛素降糖达标的关键,平稳释放，持续24h,长秀霖期临床试验设计,Ref：潘长玉,等. 中华内分泌代谢杂志 2006; 22:319-321,研究方法：12个国家临床药理基地参与480例服用OAD3个月以上而血糖控制不佳（FBG 7.0 mmol/L）的2型糖尿病患者；随机、开放、NPH平行对照和多中心临床研究方法；研究目的：针对口服降糖药控制不佳的T2DM患者，评价长秀霖治疗的有效性和安全性,长秀霖组能够有效降低空腹血糖,长秀霖期临床试验,0,2,4,6,8,10,12,14,长秀霖组,NPH 组,平均空腹血糖,mmol/L,基线值,12周末,10.632.61,10.882.27,6.961.97,7.202.07,=-3.81,=-3.59,Ref：潘长玉,等. 中华内分泌代谢杂志 2006; 22:319-321,长秀霖组联合达标率更高,长秀霖期临床试验,HbA1c和FBG的联合达标率,达标率（%）,30%,5%,0,10%,20%,15%,25%,35%,P0.05,NPH组,长秀霖组,Ref：潘长玉,等. 中华内分泌代谢杂志 2006; 22:319-321,长秀霖组夜间低血糖风险更小,长秀霖期临床试验,夜间低血糖发生率（%）,30%,5%,0,10%,20%,15%,25%,35%,P0.05,长秀霖组,NPH组,Ref：潘长玉,等. 中华内分泌代谢杂志 2006; 22:319-321,Home PD, et al. Diabetes ObesityMetab 2010,12(9):772-779,甘精胰岛素低血糖风险小于NPH,甘精胰岛素更好,NPH更好,日间低血糖,夜间低血糖,总体低血糖,甘精胰岛素联合口服降糖药控制空腹及餐后高血糖的研究试验设计,睡前一次长秀霖 +二甲双胍/瑞格列奈,治疗期8周,136例单用口服药控制不好的2型糖尿病患者，停用原口服药物,睡前一次进口甘精+二甲双胍/瑞格列奈,长秀霖组和进口甘精组血糖控制目标：FBG: 4.56.5 mmol/L HbA1c:6%6.5% 2hPG：4.58.0 mmol/L低血糖评定指标：末梢血糖 4 mmol/L,Ref：朱立群,等.甘精胰岛素联合口服降糖药控制空腹及餐后高血糖的研究，中国糖尿病杂志,2009,17(9): 690-692,试验对象：136例单用OAD效果不佳的2型糖尿病患者；试验目的：探讨甘精胰岛素与口服降糖药联用控制空腹及餐后高血糖的疗效。试验指标：观察治疗前后FPG、2hPG及HbA1C水平和低血糖的发生率。,两组均能有效降低空腹血糖且降幅无统计学差异,FPG（mmol/L）,9,4,长秀霖组,进口甘精胰岛素组,下降4.15,3,5,7,6,8,10,下降3.37,基线值,治疗8周后,9.572.32,5.420.46,9.162.17,5.790.35,NS,Ref：朱立群,等.甘精胰岛素联合口服降糖药控制空腹及餐后高血糖的研究，中国糖尿病杂志,2009,17(9): 690-692,两组HbA1c降幅及低血糖发生率均无统计学差异,HbA1c（%）,8,3,长秀霖组,进口甘精胰岛素组,下降3.04%,2,4,6,5,7,9,下降2.75%,基线值,治疗8周后,8.461.83,5.420.35,8.411.74,5.660.65,NS,Ref：朱立群,等.甘精胰岛素联合口服降糖药控制空腹及餐后高血糖的研究，中国糖尿病杂志,2009,17(9): 690-692,长秀霖组,进口甘精胰岛素组,NS,低血糖发生率（%）,2,1,3,5,4,4.2%,4.6%,长秀霖,进口甘精胰岛素,主要内容,中国胰岛素起始治疗现状基础胰岛素的起始选择剂量调整基础胰岛素降糖达标的关键,FINE研究：胰岛素没有剂量优化影响达标率,Journal of Diabetes 3 (2011) 208216,24,ORBIT研究：终点时基础胰岛素剂量0.21IU/kg/d,基线 三个月 六个月,积极剂量调整，同时改善FPG和HbA1c,将100例使用口服降糖药而血糖控制不佳的2型糖尿病患者入组使用甘精胰岛素联合口服降糖药治疗，研究为期24周，结果显示：随着基础胰岛素剂量的不断优化调整，患者的FPG、HbA1c均得到明显改善,Kawamori R, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008, 79(1):97-102,Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51,LANMET研究结果证实：仅以FPG为靶目标治疗促进HbA1c达标,HbA1c (%)=(4.78 0.49+0.40 0.082)FPG(mmol/L),根据FPG进行剂量调整：促进A1c达标,比较甘精胰岛素或NPH+二甲双胍两种方案治疗疗效以及安全性开放，平行、多中心研究，110名OADs控制不佳的患者，随机分组，治疗36周,Meta分析显示基础胰岛素的平均剂量0.48U/kg,对以HbA1c7%为血糖控制目标的29项临床研究（共涉及17588例使用基础胰岛素的2型糖尿病患者）进行Meta分析,HbA1c达标的患者比例,这些研究结束时，基础胰岛素平均剂量为：0.48U/kg,Giugliano D,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2011,92(1):1-10,长秀霖起始剂量,*具体情况请遵医嘱,长秀霖剂量优化的246方案（0.2单位/公斤体重起始）,根据个体情况，60岁以下患者空腹血糖控制在4.46.0mmol/L；60岁以上又合并有心血管疾病7.0 mmol/L。基础胰岛素的起始剂量可为0.2单位/公斤体重，根据最近的空腹血糖水平每3-5天调整一次基础胰岛素剂量,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,FPG 10 7.8 6.0 4.4 ( mmol/L),+4,+2,0,-2,+6,基础胰岛素剂量调整,IU/天,Rosenstock J ,et al, Diabetes. 2001;50(2):A520Diabetes Care. 2005;28(2):254-9 LAPTOP,Most patients can be taught to uptitrate their own insulin dose based on several algorithms, each essentially involving the addition of a small dose increase if hyperglycemia persists.,可以教授大部分病人根据几种方案调整其自身的胰岛素剂量，一旦高血糖存在即少量增加胰岛素剂量,2012年ADA/EASD共识：推荐患者自我调整胰岛素剂量,ATLAS研究：患者自我调整基础胰岛素剂量,ATLAS研究是一项以亚洲人群为研究对象的随机、开放、平行、为期24周的临床研究，共纳入6个亚洲国家、48个中心的552例2型糖尿病患者，其中161例为中国患者,Garg SK, et al. Endocr Pract 2014,:1-33,患者自我调整组血糖控制良好,研究终点时自我调整组的FPG、PPG分别下降2.85、2.04mmol/L，较基线水平均有明显改善,Garg SK, et al. Endocr Pract 2014,:1-33,患者自我调整组HbA1c的有效改善,Garg SK, et al. Endocr Pract 2014,:1-33,患者比例（%）,治疗终点时两组的HbA1c0.5IU/kg后可考虑加用餐时胰岛素,总 结,中国胰岛素起始治疗现状ORBIT研究：中国T2DM患者起始胰岛素治疗偏晚 36.4%的患者起始基础胰岛素治疗前已存在